Eficacia y seguridad de la administración a demanda y continua de aerosol nasal en el tratamiento de la rinitis alérgica

Antecedentes/Importancia La prevalencia de AR está aumentando en todo el mundo. Una gran cantidad de estudios han demostrado que la AR tiene un impacto adverso significativo en la calidad de vida, especialmente en la población con AR de moderada a grave. Sin embargo, como la RA no es una enfermedad mortal, solo una pequeña proporción de pacientes con RA acudirán al hospital para buscar atención médica profesional. Tienen una tendencia a hacerlo solo cuando sus síntomas relacionados con AR se vuelven intolerables, lo que llevó a un bajo nivel dramático de control de AR. Es bien sabido que la RA no controlada ha sido identificada como un factor de alto riesgo de exacerbación del asma y rinosinusitis crónica. En pacientes con AR, el 40% desarrollará asma y hasta el 30% desarrollará sinusitis crónica. El tratamiento adecuado de la RA siempre ayuda a mejorar la calidad de vida de los pacientes y también a reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la RA.

Para lograr el objetivo de control de AR, siempre se necesita un tratamiento a largo plazo. AR es una enfermedad inflamatoria mediada por IgE inducida por la exposición a alérgenos. Nuestro estudio anterior había demostrado que más del 90% de los pacientes con AR en el centro de China fueron inducidos por el ácaro del polvo doméstico (HDM), un alérgeno perenne de interiores. La exposición a HDM conduce a una inflamación alérgica persistente en la mucosa nasal y provoca una exacerbación periódica de los síntomas de AR. El INS es actualmente el medicamento fundamental para inhibir la inflamación alérgica y se recomienda como medicamento de primera línea para la AR de moderada a grave. Sin embargo, el efecto antiinflamatorio solo se puede lograr después de administrarlo durante varios días o dos semanas. Por esta razón, la guía ARIA sugiere usar INS regularmente durante 2 a 4 semanas, y luego disminuir gradualmente. Por otro lado, el antihistamínico pertenece a la medicación para el alivio de los síntomas, que se ha demostrado que actúa en 5 minutos para el aerosol nasal y 30 minutos para la vía oral. El antihistamínico también se recomienda como medicamento de primera línea para pacientes con AR leve y combinado con INS para pacientes con AR de moderada a grave. Nuestros estudios previos habían demostrado que si los pacientes con RA eran tratados según la guía actual durante 15 días, solo el 72,3% de ellos estaban controlados. Sin embargo, si el tratamiento se extendiera a 60 días, más del 95% lograría controlar la RA.

La baja adherencia es siempre un problema considerable para el tratamiento a largo plazo. En pacientes con asma, más del 80% de los pacientes tomaron agonistas β2 según fuera necesario para aliviar sus síntomas en lugar de usar corticosteroides inhalados diariamente. Para AR, la adherencia a la recomendación de tratamiento estuvo por debajo del 30% en el mundo real. La mayoría de los pacientes con RA no tomarían su medicación de forma continua durante 14 días, ya que normalmente sufrían varios episodios de síntomas de RA a corto plazo. Tienen una fuerte preferencia por un tratamiento que pueda proporcionar tanto un inicio de acción rápido como un alivio de los síntomas clínicamente relevante.

En este estudio, los investigadores compararán el nivel de control de AR del tratamiento a demanda versus el tratamiento de mantenimiento diario en pacientes con AR de moderada a grave. Si el tratamiento a demanda puede lograr una tasa de control de la RA similar o no inferior a la del tratamiento de mantenimiento diario, será muy útil optimizar el tratamiento actual de los pacientes con RA.

Datos preliminares Un estudio reciente en 150 niños con RA inducida por polen encontró que el porcentaje de días libres de síntomas estaba a favor de INS a demanda (30 %) en comparación con dosis bajas de INS diarias (22 %), aunque la significación estadística fue no logrado. Implicaba que el tratamiento con propionato de fluticasona a demanda era al menos tan efectivo como un tratamiento regular a una dosis más baja. Los autores concluyeron que una estrategia de INS a demanda tiene la ventaja de una menor exposición general a los corticosteroides y menos costos.

Dos grandes estudios aleatorizados controlados en pacientes con asma leve (4215 y 3849 pacientes fueron aleatorizados respectivamente) también demostraron que la budesonida-formoterol utilizada según necesidad no fue inferior a la budesonida dos veces al día con respecto a la tasa de exacerbaciones graves del asma durante 52 semanas de tratamiento .

Los investigadores han validado el cuestionario de la prueba de control de la rinitis alérgica (ARCT) en 255 pacientes chinos con AR, la puntuación ARCT ≥20 se consideró como AR controlada. Los investigadores también validaron el cuestionario ARCT para guiar el tratamiento paso a paso en 510 pacientes con RA. Por lo tanto, el cuestionario ARCT se utilizará para calcular el nivel de control de AR en nuestro estudio. En nuestro ensayo controlado aleatorizado, 129 pacientes con RA recibieron INS sin ajuste de dosis durante 60 días, el 85,8 % fueron RA controlados (puntuación ARCT ≥20). En un estudio basado en un hospital, los investigadores encontraron que solo el 4,8 % de los pacientes con RA estaban controlados sin tomar medicación o la tomaban ocasionalmente. Sin embargo, los datos no podían reflejar la situación de la vida real, ya que, por lo general, solo los síntomas intolerables llevarían a los pacientes con RA al hospital. Todavía faltan datos de la tasa de control de AR en pacientes con tratamiento a pedido.

Diseño y metodología de la investigación Diseño del estudio Este es un estudio clínico controlado, aleatorizado y de etiqueta abierta con RA relacionada con HDM que se llevará a cabo en cuatro centros multicéntricos en China central. Los pacientes con AR moderada-grave sin control de síntomas se inscribieron en ARCT˂20. En el período de preinclusión, los pacientes con AR serán tratados con INS más AH1 dos veces al día durante 2 semanas y evaluados con el cuestionario ARCT y los Cuestionarios de calidad de vida. Si la RA está controlada, los pacientes se aleatorizarán en el grupo combinado de AH1 intranasal a demanda, INS a demanda o grupo de mantenimiento diario de INS y se tratarán durante 4 semanas, luego se interrumpirá el tratamiento y se realizará un seguimiento de los pacientes durante otro 8 semanas. Durante el período de estudio, los pacientes deben completar la tarjeta de diario todos los días para registrar TNSS y ARCT diario todos los días. Durante el período de preinclusión, el tratamiento y el período de seguimiento, los pacientes fueron seguidos cada 4 semanas en el hospital para completar los cuestionarios ARCT, RQLQ e IPQ para comparar el control de AR y el tiempo de recurrencia entre los tres grupos.

Población de estudio Este es un estudio multicéntrico. Los pacientes con AR persistente de moderada a grave se inscribirán después de firmar el formulario informado y contenido, los adolescentes necesitan el consentimiento del tutor.

Criterios de inclusión (1) 18-65 años (2) Pacientes con AR (según las pautas de ARIA) (3) Monosensibilizados a HDM y con síntomas de AR después de la exposición a HDM; （4) tuvo al menos 2 síntomas nasales (estornudos, secreción nasal, picazón, congestión nasal) en el período de selección（4) Puntaje ARCT ≥20 después de 2 semanas de INS combinado con tratamiento AH1 en el período inicial（5) tuvo una adecuada informados y dado su consentimiento para participar en el estudio.

Criterio de exclusión

(1) Mujeres embarazadas o lactantes, pacientes con tumor maligno, pacientes con enfermedad de inmunodeficiencia congénita o adquirida, pacientes con enfermedad mental（2) Infección aguda de las vías respiratorias superiores en el período de preinclusión（3) Antecedentes de sinusitis crónica con pólipos nasales（4 ) Desviación severa del tabique nasal (5) Recibió inmunoterapia con alérgenos en los últimos 5 años (6) Recibió terapia biológica en los últimos 6 meses (7) Infección aguda del tracto respiratorio superior en el período de preinclusión (8) Pacientes que no lograron AR control en el periodo de rodaje.(9) Pacientes que están participando en otros ensayos clínicos; (10) pacientes que no son aptos para este ensayo clínico por otros motivos (evaluados por los investigadores).

Protocolo de estudio

1. Inscriba a pacientes con RA monosensibilizados con HDM.
2. El diagnóstico y diagnóstico diferencial se realizó según ARIA. Las otras enfermedades relacionadas que pueden aumentar los síntomas nasales fueron excluidas según ARIA.
3. Evalúe la puntuación ARCT, el RQLQ y el cuestionario breve IPQ en la línea de base. Tratar con azelastina intranasal y propionato de fluticasona y volver a evaluar la puntuación ARCT para asegurar ARCT≥20 después de 2 semanas, antes de la aleatorización. Durante el período de preinclusión, los pacientes deben completar el TNSS diario y el ARCT diario en línea.
4. Aleatorizar al grupo de azelastina intranasal a demanda y propionato de fluticasona, grupo de propionato de fluticasona a demanda o grupo de mantenimiento diario de fluticasona intranasal. Los pacientes tienen que completar la lechería en línea para registrar el TNSS y el ARCT.
5. La farmacoterapia se suspenderá después de 4 semanas y los pacientes serán seguidos durante otras 8 semanas. Durante el período de seguimiento, los pacientes llenaron la tarjeta del diario todos los días para registrar TNSS y ARCT. Durante el período de tratamiento y seguimiento, los pacientes deben volver a visitar cada 4 semanas en el hospital. Se cumplimentaron los cuestionarios ARCT, RQLQ e IPQ para comparar el control de la RA y el tiempo de recurrencia entre los tres grupos.

Enfoque estadístico y cálculo del tamaño de la muestra En referencia a la bibliografía pertinente, los investigadores suponen que la tasa de control de AR del grupo de tratamiento continuo de NCS será del 85 % y las tasas de control de AR del grupo de NCS a demanda y del grupo de NCS a demanda + AH1 serán del 75 %. %, los investigadores también establecieron el valor del margen de no inferioridad en 10 % y la proporción de inscripción en 1:1:1. El tamaño de la muestra de cada grupo es de 49, más una tasa de abandono del 20%, se requieren un total de 180 casos en este ensayo.

Posibles riesgos y medidas preventivas El aerosol nasal de propionato de fluticasona y el aerosol nasal de clorhidrato de azelastina utilizados en este estudio han sido aprobados y ampliamente utilizados en pacientes con RA durante muchos años en China. Las reacciones adversas locales comunes incluyen epistaxis, cavidad nasal y sequedad de garganta, dolor e irritación nasal local, sabor amargo o náuseas, etc. Las reacciones adversas sistémicas son raras. Cualquier evento adverso será registrado y manejado por los investigadores de acuerdo con las pautas de Buenas Prácticas Clínicas.

Recolección de datos y análisis estadístico Recolección de datos: los pacientes completaron el diario en línea todos los días para registrar el puntaje de síntomas nasales (TNSS) y ARCT. Los síntomas incluían picazón nasal, estornudos, secreción nasal y congestión nasal. Los criterios de puntuación fueron: 0: asintomático, 1: leve, 2: moderado y 3: grave. La puntuación ARCT se utilizó para evaluar el control de los síntomas de AR. Durante el período de tratamiento y seguimiento, los pacientes fueron seguidos cada 4 semanas en el sitio. Se cumplimentaron los cuestionarios ARCT, RQLQ e IPQ para comparar el control y la recurrencia de la RA entre los tres grupos.

Análisis estadístico: el criterio principal de valoración fue el nivel de control de AR a las 4 semanas entre los grupos de tratamiento. El criterio de valoración secundario incluyó puntajes TNSS de diferentes grupos de tratamiento, tiempo de recurrencia de AR después del tratamiento, comparación de puntajes de cuestionarios RQLQ e IPQ y eventos adversos entre diferentes grupos de tratamiento. Los datos de las variables continuas se sometieron a prueba de normalidad, y las variables de acuerdo con la distribución normal se expresaron mediante media ± desviación estándar. Se utilizó la prueba T para comparar las diferencias entre grupos; Las variables de distribución no normal se expresaron mediante mediana ± intervalo cuartil. Se utilizó la prueba U de Mann Whitney para comparar las diferencias entre los grupos; Para las variables binarias, se utilizó la prueba de Chi cuadrado para determinar la diferencia entre los grupos. Se utilizó la curva de supervivencia de Kaplan Meier para analizar el tiempo de recurrencia de la RA en diferentes grupos de tratamiento. Un valor de p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.