Efficacité et innocuité de l'administration à la demande et en continu d'un vaporisateur nasal dans le traitement de la rhinite allergique

Contexte/Importance La prévalence de la RA augmente dans le monde. Un grand nombre d'études ont montré que la RA a un impact négatif significatif sur la qualité de vie, en particulier dans la population de RA modérée à sévère. Cependant, comme la RA n'est pas une maladie mortelle, seule une petite proportion de patients atteints de RA ira à l'hôpital pour demander un avis médical professionnel. Ils ont tendance à le faire uniquement lorsque leurs symptômes liés à la RA deviennent intolérables, ce qui a conduit à un niveau de contrôle de la RA dramatiquement bas. Il est bien connu que la RA non contrôlée a été identifiée comme un facteur de risque élevé d'exacerbation de l'asthme et de la rhinosinusite chronique. Chez les patients AR, 40 % développeront de l'asthme et jusqu'à 30 % développeront une sinusite chronique. Un traitement adéquat de la RA aide toujours à améliorer la qualité de vie des patients et réduit également le risque de complications liées à la RA.

Pour atteindre l'objectif de contrôle de la RA, un traitement à long terme est toujours nécessaire. La RA est une maladie inflammatoire médiée par les IgE induite par l'exposition aux allergènes. Notre étude précédente avait montré que plus de 90% des patients atteints de RA dans le centre de la Chine étaient induits par les acariens de la poussière domestique (HDM), un allergène intérieur vivace. L'exposition au HDM entraîne une inflammation allergique persistante de la muqueuse nasale et provoque une exacerbation périodique des symptômes de la RA. L'INS est actuellement le médicament de base pour inhiber l'inflammation allergique et est recommandé comme médicament de première ligne pour la RA modérée à sévère. Cependant, l'effet anti-inflammatoire ne peut être obtenu qu'après une administration de plusieurs jours à deux semaines. Pour cette raison, la directive ARIA suggère d'utiliser INS régulièrement pendant 2 à 4 semaines, puis de diminuer progressivement. D'un autre côté, l'antihistaminique appartient aux médicaments de soulagement des symptômes, dont il a été prouvé qu'ils agissent dans les 5 minutes pour le spray nasal et dans les 30 minutes pour la voie orale. L'antihistaminique est également recommandé comme médicament de première intention pour les patients atteints de RA légère et associé à l'INS pour les patients atteints de RA modérée à sévère. Nos études précédentes avaient montré que si les patients atteints de RA étaient traités selon la recommandation actuelle pendant 15 jours, seuls 72,3 % d'entre eux étaient contrôlés. Cependant, si le traitement s'étendait à 60 jours, plus de 95 % obtiendraient une RA contrôlée.

La faible observance est toujours un problème considérable pour le traitement à long terme. Chez les patients asthmatiques, plus de 80 % des patients prenaient des agonistes β2 au besoin pour soulager leurs symptômes au lieu d'utiliser quotidiennement des corticostéroïdes inhalés. Pour la RA, l'adhésion aux recommandations de traitement était inférieure à 30 % dans le monde réel. La plupart des patients atteints de RA ne prenaient pas leurs médicaments en continu pendant 14 jours, car ils souffraient généralement de plusieurs épisodes de symptômes de RA à court terme. Ils ont une forte préférence pour un traitement qui peut fournir à la fois un début d'action rapide et un soulagement des symptômes cliniquement pertinent.

Dans cette étude, les chercheurs compareront le niveau de contrôle de la RA du traitement à la demande par rapport au traitement d'entretien quotidien chez les patients atteints de RA modérée à sévère. Si le traitement à la demande peut atteindre un taux de contrôle de la RA similaire ou non inférieur au traitement d'entretien quotidien, il sera très utile d'optimiser la prise en charge actuelle des patients atteints de RA.

Données préliminaires Une étude récente portant sur 150 enfants atteints de RA induite par le pollen a révélé que le pourcentage de jours sans symptômes était en faveur de l'INS à la demande (30 %) par rapport à l'INS à faible dose quotidienne (22 %), bien que la signification statistique ait été non accompli. Cela impliquait que le traitement au propionate de fluticasone à la demande était au moins aussi efficace qu'un traitement régulier à une dose plus faible. Les auteurs ont conclu qu'une stratégie d'INS à la demande présente l'avantage d'une exposition globale aux corticostéroïdes plus faible et de coûts moindres.

Deux grandes études contrôlées randomisées chez des patients asthmatiques légers (4215 et 3849 patients ont été randomisés respectivement) ont également montré que le budésonide-formotérol utilisé au besoin était non inférieur au budésonide deux fois par jour en ce qui concerne le taux d'exacerbations sévères de l'asthme pendant 52 semaines de traitement .

Les enquêteurs ont validé le questionnaire du test de contrôle de la rhinite allergique (ARCT) chez 255 patients chinois AR, le score ARCT ≥20 était considéré comme AR contrôlé. Les enquêteurs ont également validé le questionnaire ARCT pour guider le traitement par étapes chez 510 patients atteints de RA. Ainsi, le questionnaire ARCT sera utilisé pour calculer le niveau de contrôle AR dans notre étude. Dans notre essai contrôlé randomisé, 129 patients AR ont reçu des INS sans ajustement posologique pendant 60 jours, 85,8 % étaient des AR contrôlés (score ARCT ≥ 20). Dans une étude hospitalière, les enquêteurs ont découvert que seulement 4,8 % des patients atteints de RA étaient contrôlés sans prendre de médicaments ou en prenaient occasionnellement. Cependant, les données ne pouvaient pas refléter la situation réelle, car seuls les symptômes intolérables conduiraient généralement les patients atteints de RA à l'hôpital. Il manque encore des données sur le taux de contrôle de la RA chez les patients sous traitement à la demande.

Conception de la recherche et méthodologie Conception de l'étude Il s'agit d'une étude clinique ouverte, randomisée et contrôlée sur la RA liée à HDM qui sera menée dans quatre multicentres en Chine centrale. Les patients atteints de RA modérée à sévère dont les symptômes ne sont pas contrôlés ont été inclus dans l'ARCT˂20. Dans la période de rodage, les patients AR seront traités avec INS plus AH1 deux fois par jour pendant 2 semaines et évalués avec un questionnaire ARCT et des questionnaires de qualité de vie. Si la RA est contrôlée, les patients seront randomisés dans le groupe INS à la demande combiné AH1 intranasal, INS à la demande ou groupe d'entretien INS quotidien et traiter pendant 4 semaines, puis le traitement sera arrêté et les patients seront suivis pendant un autre 8 semaines. Pendant la période d'étude, les patients doivent remplir la carte de journal tous les jours pour enregistrer le TNSS et l'ARCT quotidien tous les jours. Pendant la période de rodage, la période de traitement et de suivi, les patients ont été suivis toutes les 4 semaines à l'hôpital pour remplir les questionnaires ARCT, RQLQ et IPQ afin de comparer le contrôle AR et le temps de récidive entre les trois groupes.

Population étudiée Il s'agit d'une étude multicentrique. Les patients atteints de RA modérée à sévère persistante seront inscrits après avoir signé le formulaire informé et de contenu, les adolescents ont besoin du consentement du tuteur.

Critères d'inclusion (1) 18-65 ans （2) Patients AR (selon les directives ARIA) （3) Mono-sensibilisé à HDM et présentant des symptômes AR après exposition à HDM ; （4) avaient au moins 2 symptômes nasaux (éternuements, écoulement nasal, démangeaisons, congestion nasale) au cours de la période de dépistage（4) Score ARCT ≥ 20 après 2 semaines d'INS associé à un traitement AH1 lors de la période de rodage（5) avaient suffisamment informés et ayant donné leur consentement pour participer à l'étude.

Critère d'exclusion

(1) Femmes enceintes ou allaitantes, patients atteints de tumeur maligne, patients atteints d'immunodéficience congénitale ou acquise, patients atteints de maladie mentale（2) Infection aiguë des voies respiratoires supérieures pendant la période de rodage（3) Antécédents de sinusite chronique avec polypes nasaux（4 ) Déviation sévère de la cloison nasale（5) ont reçu une immunothérapie allergénique au cours des 5 dernières années（6) ont reçu une thérapie biologique au cours des 6 derniers mois（7) Infection aiguë des voies respiratoires supérieures en période de rodage（8) Patients qui n'ont pas réussi à obtenir une RA contrôle pendant la période de rodage.(9) Patients qui participent à d'autres essais cliniques ; (10) patients qui ne sont pas éligibles pour cet essai clinique pour d'autres raisons (évaluées par les investigateurs).

Protocole d'étude

1. Inscrire des patients HDM mono-sensibilisés AR.
2. Le diagnostic et le diagnostic différentiel ont été faits selon ARIA. Les autres maladies apparentées susceptibles d'augmenter les symptômes nasaux ont été exclues selon ARIA.
3. Évaluer le score ARCT, le RQLQ et le bref questionnaire IPQ dans la ligne de base. Traiter avec de l'azélastine intranasale et du propionate de fluticasone et réévaluer le score ARCT pour assurer un ARCT ≥ 20 après 2 semaines, avant la randomisation. Pendant la période de rodage, les patients doivent remplir le TNSS quotidien et l'ARCT quotidien en ligne.
4. Randomiser dans le groupe d'azélastine et de propionate de fluticasone intranasal à la demande, le groupe de propionate de fluticasone à la demande ou le groupe d'entretien intranasal quotidien de fluticasone. Les patients doivent remplir la laiterie en ligne pour enregistrer le TNSS et l'ARCT.
5. La pharmacothérapie sera arrêtée après 4 semaines et les patients seront suivis pendant encore 8 semaines. Au cours de la période de suivi, les patients remplissaient quotidiennement la carte journal pour enregistrer le TNSS et l'ARCT. Pendant la période de traitement et de suivi, les patients doivent revenir toutes les 4 semaines à l'hôpital. Les questionnaires ARCT, RQLQ et IPQ ont été remplis pour comparer le contrôle AR et le temps de récidive entre les trois groupes.

Approche statistique et calcul de la taille de l'échantillon En se référant à la littérature pertinente, les enquêteurs supposent que le taux de contrôle AR du groupe de traitement NCS continu sera de 85 % et que les taux de contrôle AR du groupe NCS à la demande et du groupe NCS + AH1 à la demande seront tous deux de 75 %. %, les enquêteurs ont également fixé la valeur de la marge de non-infériorité à 10 % et le taux d'inscription à 1:1:1. La taille de l'échantillon de chaque groupe est de 49, plus 20% de taux d'abandon, un total de 180 cas sont nécessaires dans cet essai.

Risques éventuels et mesures préventives Le spray nasal au propionate de fluticasone et le spray nasal au chlorhydrate d'azélastine utilisés dans cette étude sont approuvés et largement utilisés chez les patients atteints de RA depuis de nombreuses années en Chine. Les effets indésirables locaux courants comprennent l'épistaxis, la sécheresse des fosses nasales et de la gorge, la douleur et l'irritation nasales locales, le goût amer ou les nausées, etc. Les effets indésirables systémiques sont rares. Tout événement indésirable sera enregistré et géré par les enquêteurs conformément aux directives de bonnes pratiques cliniques.

Collecte des données et analyse statistique Collecte des données : les patients remplissent quotidiennement le journal en ligne pour enregistrer le score des symptômes nasaux (TNSS) et l'ARCT. Les symptômes comprenaient des démangeaisons nasales, des éternuements, un écoulement nasal et une congestion nasale. Les critères de notation étaient : 0 : asymptomatique, 1 : léger, 2 : modéré et 3 : sévère. Le score ARCT a été utilisé pour évaluer le contrôle des symptômes de la RA. Pendant la période de traitement et de suivi, les patients ont été suivis toutes les 4 semaines sur place. Les questionnaires ARCT, RQLQ et IPQ ont été remplis pour comparer le contrôle de la RA et la récidive entre les trois groupes.

Analyse statistique : le critère d'évaluation principal était le niveau de contrôle de la RA à 4 semaines parmi les groupes de traitement. Le critère d'évaluation secondaire comprenait les scores TNSS des différents groupes de traitement, le temps de récurrence de la RA après le traitement, la comparaison des scores des questionnaires RQLQ et IPQ et les événements indésirables parmi les différents groupes de traitement. Les données des variables continues ont été testées pour la normalité, et les variables conformément à la distribution normale ont été exprimées par la moyenne ± écart type. Le test T a été utilisé pour comparer les différences entre les groupes ; Les variables de distribution non normale ont été exprimées par médiane ± intervalle quartile. Le test U de Mann Whitney a été utilisé pour comparer les différences entre les groupes ; Pour les variables binaires, le test du Chi carré a été utilisé pour déterminer la différence entre les groupes. La courbe de survie de Kaplan Meier a été utilisée pour analyser le temps de récurrence de la RA dans différents groupes de traitement. Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.