Estimulación cerebral profunda para el trastorno de estrés postraumático refractario

El trastorno de estrés postraumático refractario al tratamiento es un trastorno psiquiátrico crónico y debilitante asociado con una alta morbilidad. A pesar de los avances en neuroimagen, genética, farmacología e intervenciones psicosociales en el último medio siglo, se ha avanzado poco en alterar la historia natural de la enfermedad o su resultado. Además, cada vez se acepta más que esta afección es el resultado, al menos en parte, de circuitos neuroanatómicos disfuncionales, cuya actividad y desviaciones pueden detectarse con sofisticadas técnicas de neuroimagen. También se ha avanzado mucho en el mapeo de la psicología de la enfermedad a los procesos neuroanatómicos y neurofisiológicos subyacentes que impulsan y mantienen estos comportamientos.

Este estudio sería la primera exploración de una terapia quirúrgica para el trastorno de estrés postraumático refractario. El cingulado subgenual desempeña un papel en los mecanismos de este trastorno y se ha abordado con éxito la estimulación cerebral profunda para el tratamiento de la depresión (una comorbilidad muy incidente en pacientes con trastorno de estrés postraumático refractario al tratamiento).

Actualmente no existen terapias dirigidas basadas en el cerebro para el tratamiento del PTSD refractario con o sin depresión comórbida (solo los pocos pacientes descritos anteriormente). Este estudio será el primer ensayo clínico potenciado que explore la estimulación cerebral profunda en esta población de pacientes.

Este es un ensayo piloto de fase I, no aleatorizado, sobre la seguridad y eficacia de la estimulación cerebral profunda para el trastorno de estrés postraumático. Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión serán identificados y reclutados en las prácticas de los psiquiatras de Sunnybrook. El estudio se desarrollará en tres etapas: preoperatoria, operativa y posoperatoria. En la etapa preoperatoria, se obtendrá el consentimiento y se programará a los pacientes para investigaciones adicionales, que incluyen neuroimagen (MRI), pruebas neuropsicológicas, pruebas psicofisiológicas y una evaluación preoperatoria por parte del servicio de anestesia. Se utilizará una entrevista clínica para comprender las experiencias de los pacientes y de un familiar de cada paciente (es decir, padre, pareja, cónyuge, pareja, informante, etc.). En la etapa operativa, al paciente se le colocará un marco estereotáctico directamente en el cráneo. Luego, el paciente se someterá a una tomografía computarizada (TC) con el marco en su lugar, seguido del transporte directamente al quirófano. Se hará una incisión en la piel y se perforarán dos orificios a través del cráneo. Después de la identificación del objetivo, se insertarán y fijarán los electrodos DBS en su lugar. Luego, los pacientes serán anestesiados inmediatamente (anestesia general) para el siguiente paso de la cirugía. Esto implicará implantar un generador de impulsos interno (IPG) debajo de la clavícula y conectarlo a los electrodos DBS. Una vez finalizada la cirugía, se despertará al paciente, se extubará y se trasladará a la sala de recuperación. Desde allí, los pacientes se dirigirán a la sala de neurocirugía (D5). Durante la fase postoperatoria, los pacientes regresarán a la clínica 2 semanas después de la cirugía. Las visitas de programación DBS se realizarán quincenalmente durante tres meses y luego mensualmente. Se inscribirán veinte (20) sujetos y la duración del estudio para cada paciente será de 60 semanas.

El estudio constará de cuatro (4) fases que se detallarán a continuación: 1) Fase de etiqueta abierta (desde la cirugía hasta la semana 24 del postoperatorio); 2) Fase "on/off" doble ciego (de la semana 25 a la 33 del postoperatorio); 3) Terapia de exposición prolongada (desde la semana 34 a la 44 del postoperatorio); 4) ECP de circuito cerrado (desde la semana 45 a la 60 del postoperatorio).

Creemos que la importancia científica radica, sobre todo, en el desarrollo de una nueva alternativa de tratamiento en una parte importante de esta población de pacientes que no responde a los tratamientos disponibles actualmente. El desarrollo de una terapia dirigida a estructuras cerebrales que se sabe que desempeñan un papel en esta enfermedad sería un importante paso adelante en el tratamiento y la comprensión de estas afecciones.