Aplicabilidad de ultrasonido en la evaluación de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial fibrosante (LORD)

INTRODUCCIÓN Las enfermedades pulmonares intersticiales fibrosantes (F-IDL) representan una categoría de enfermedad heterogénea que involucra muchos subtipos con diferentes características clínicas, radiológicas e histológicas. La fibrosis pulmonar idiopática (IPF) es el subtipo más común de F-IDL, y la FPI es el prototipo de otros fenotipos F-IDL, conocidos como fibrosis pulmonar progresiva (PPF). A pesar de su presentación diversa, el denominador común que los define como pacientes con FILD se debe a similitudes con respecto al empeoramiento de los síntomas irreversibles, la disminución de los parámetros fisiológicos pulmonares y la progresión de la fibrosis pulmonar en las imágenes torácicas. El logro del diagnóstico temprano de Fild y la progresión de la enfermedad es crucial para iniciar el tratamiento en la etapa temprana de la enfermedad. La tomografía computarizada de alta resolución del pecho (HRCT) se considera el estándar dorado para diagnosticar y cuantificar la fibrosis pulmonar. Sin embargo, el rendimiento repetido de HRCT lleva mucho tiempo, y el escaneo HRCT repetido se ve obstaculizado por la exposición acumulada a la radiación con el aumento del riesgo de desarrollo del cáncer.

Por lo tanto, es necesario proponer nuevas modalidades para la identificación temprana y el monitoreo de la progresión de la enfermedad en pacientes con FILD.

La ecografía torácica (TUS) es superior a diagnosticar diversas condiciones del parénquima pulmonar y la pleura en comparación con la radiografía de tórax (CXR). Los artefactos de línea B (BLA) y el síndrome intersticial (IS) son indicadores de TUS bien descritos relacionados con ILD, y varios estudios han descrito una correlación lineal entre un número creciente de BLAS y el grado de gravedad de los hallazgos de HRCT fibróticos basados ​​en una puntuación de Warrick. Además, también se ha demostrado una correlación negativa significativa entre una mayor distancia entre BLAS y la disminución de los parámetros fisiológicos pulmonares. No solo se producen anormalidades pleurales (PA) parenquimales, sino también en pacientes con F-IDL. Varios estudios han propuesto que el aumento del grosor y la irregularidad de la pleura pueden usarse como una herramienta para evaluar la gravedad de la enfermedad en pacientes con F-IDS.

Las modalidades de ultrasonido menos investigadas (EE. UU.) Dentro de F-IDL son la excursión de diafragma (DE) y la elastografía de las olas de ultrasonido pulmonar (LUSWE). Se han utilizado diferentes métodos para evaluar DE. Según la evidencia actual, se descubrió que los pacientes con IPF tenían una DE más baja en comparación con individuos sanos, y el patrón de ventilación restrictivo con valores más bajos de capacidad vital forzada (FVC) también se asoció con una DE más baja. Estos hallazgos pueden explicarse por una combinación de reducción de cumplimiento pulmonar ("rigidez pulmonar") y el desarrollo de la atrofia muscular del diafragma a lo largo del tiempo en pacientes que presentan rasgos FILD donde el desarrollo adicional de hipoxemia e inmovilización en etapas de enfermedades graves puede desarrollarse a la sarcopenia.

Luswe se basa en medir la velocidad de la propagación de las ondas de EE. UU. A lo largo de la superficie del pulmón desde un punto de superficie dado (espacio intercostal), donde la velocidad depende del cambio en la fase de onda con la distancia. La velocidad de las ondas de EE. UU. Aumenta con la rigidez tisular como consecuencia de propiedades elásticas reducidas. En dos estudios de observación, se encontraron distintas velocidades de Luswe más altas en pacientes con ILD en comparación con individuos sanos, y además se observó una correlación negativa entre las velocidades de Luswe y FVC y las anormalidades pulmonares intersticiales. Por lo tanto, Luswe puede ser una valiosa herramienta suplementaria y clínica no solo para identificar F-IDL sino también separar F-IDL de ILD no fibrótica.

Como se describió anteriormente, los pacientes con F-IDL además de aumentar la disnea con el tiempo, también desarrollarán pérdida de peso debido a la sarcopenia. La sarcopenia se define como pérdida de fuerza muscular, resistencia (calidad muscular) y masa muscular (cantidad muscular) y parte del síndrome de fragilidad definido por una pérdida combinada de reservas funcionales en diferentes dominios (p. Ej. La capacidad física, la cognición y la energía) dan como resultado implicaciones negativas en el estado de salud en pacientes multimórbidos y especialmente mayores. El Grupo Europeo de Trabajo sobre Sarcopenia en personas mayores 2 (EWGSOP-2) ha establecido criterios de consenso de diagnóstico en los que el diagnóstico de sarcopenia se realiza evaluando 1) función física, ya sea por prueba de soporte de silla o resistencia a la mano, por dinamómetro de mano y 2) estimando la masa magra apendicular. Este último se puede hacer utilizando mediciones de Modo B y antropométricos, se puede estimar la masa magra apendicular (ALM). Los umbrales establecidos para ALM para hombres y mujeres se han definido (<20 kg y <7, 0 kg/m2 para hombres y <15 kg y <5,5 kg/m2 para mujeres).

El principal desafío para comparar los resultados del estudio en TU/EE. UU. En pacientes con F-IDL es la heterogeneidad en la metodología con el uso de diferentes protocolos TUS/EE. UU. En cohortes incomparables con una mezcla de diferentes subtipos de ILD, donde algunos subtipos se presentan con un patrón más fibrótico que otros. En este contexto, es problemático determinar el valor de diagnóstico de TU/EE. UU. Para una categoría de FILD específica. Algunos estudios han investigado sobre el uso de TUS en pacientes con FPI, pero la mayoría de los estudios en pacientes con F-IDL son de naturaleza observacional con diseños transversales y realizados principalmente en pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes subyacentes. En la actualidad, ningún estudio ha realizado el seguimiento de TUS/EE. UU. De la vida real, incluidas modalidades de TUS/EE. UU. De manera inmediata, como BLA, IS y PA, y las modalidades de TUS/EE. UU. Menos investigadas como DE, Luswe y ALM, y se ocuparon de estas modalidades de TUS/EE. UU. Como una herramienta de monitoreo para la actividad de la enfermedad de F-Fild, y, por lo tanto, un área de conocimiento significativa con una brecha de conocimiento significativo. Este último se enfatizó en la reciente declaración de la Sociedad Respiratoria Europea sobre TUS que garantiza los estudios que evalúan el impacto de estos puntos como áreas de futuras investigaciones de TUS/EE. UU.

Hipótesis Los investigadores plantean la hipótesis de que las modalidades de TUS/EE. UU. Como BLA, son, PA, DE, Luswe y ALM son clínicamente valiosas, tanto individualmente como en combinación para identificar F-ID y monitorear la actividad de la enfermedad. Se espera que estas modalidades se correlacionen con FVC, capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono (DLCO), los hallazgos de HRCT y los síntomas clínicos. En tales, los pacientes con enfermedad severa tienen la hipótesis de que se presenten con hallazgos de TUS/EE. UU. Como un mayor número de BLA, aumento del grosor de la pleura con irregularidad, disminución de DE, velocidades de Luswe más altas y valores de ALM más bajos. Además, se propone que estos parámetros sirvan como indicadores dinámicos de la actividad de la enfermedad Fild a lo largo del tiempo.

Análisis estadísticos para evaluar la reproducibilidad de nuestra muestra Los investigadores realizaron estadísticas descriptivas. Los resultados categóricos se presentaron como números y porcentajes y los resultados no categóricos se presentaron como rango mediano e intercuartil o desviación media y estándar, dependiendo de la normalidad de la variable.

El objetivo principal donde evaluar el valor predictivo de las modalidades de TU/EE. UU. Medidas longitudinales en los resultados HRCT, puntaje Warrick y sus subescalas, PFT, 6MWT y PROM. Por lo tanto, los investigadores utilizan un modelo de efecto mixto que incluye una intersección aleatoria. La evaluación del rendimiento predictivo del modelo se evaluará mediante forma de confiabilidad (incluida la confiabilidad intra e inter evaluadora) en función del coeficiente de correlación intra clase y el acuerdo evaluados por las parcelas Bland-Altman con límites de acuerdo del 95%. La discrepancia se definirá como la diferencia entre el valor predictivo y verdadero del resultado en función del modelo de efecto mixto.

Para fines de sensibilidad, los investigadores también evaluarán la predictiva de características específicas de HRCT a través de estadísticas descriptivas.

Se supone que los datos faltantes faltan completamente al azar o al azar, y por lo tanto se manejarán implícitamente por la estimación de máxima probabilidad.

Todos los análisis se realizarán utilizando STATA SE 16.1 (StataCorp, College Station, TX, EE. UU.) O el software estadístico R, se informarán intervalos de confianza del 95% y se considerará un valor p inferior a 0.05 estadísticamente significativo.

Ética El estudio se realizará de acuerdo con la Declaración de Helsinki con el consentimiento escrito de los pacientes de pacientes incluidos después de la información previa del proyecto oral y escrito. El paciente puede retirar su declaración de compromiso en cualquier momento. Se cumplirá la ley sobre el procesamiento de la información de identificación personal y los datos del proyecto se almacenarán de acuerdo con las pautas del Hospital de la Universidad de Odense. El proyecto es aprobado por la Agencia Danesa de Protección de Datos (Ref. No. 22/45135) y el comité de ética científica para la región del sur de Dinamarca (Ref. No. S-20220036).

Reclutamiento de pacientes Médicos respiratorios de SCILS, Departamento de Medicina Respiratoria en el Hospital Universitario Odense reclutarán pacientes que antes del seguimiento en SCILS han recibido material de reclutamiento. Los pacientes que estén dispuestos a participar en el estudio Lord serán contactados por el estudiante de doctorado, donde se planificará un acuerdo para la información y la obtención de un consentimiento detallado oral y por escrito. Esta reunión tendrá lugar en la clínica ambulatoria de SHILS en circunstancias tranquilas, y el paciente recibirá 24 horas para considerar la participación. Los pacientes que estén dispuestos a participar se incluirán después de obtener su consentimiento oral y por escrito. Otros pacientes, que no están dispuestos a participar, hará un seguimiento en la clínica de rutinas.

HRCT Una exploración HRCT estándar con secciones de imágenes inspiratorias y espiratorias en promedio da como resultado que el paciente tenga una dosis de radiación de aprox. 6-7 MSV (Definición de Sievert: Unidad SI para la dosis de radiación ionizante igual a 100 Rems. 1 SV = 1 Sievert = 100 REM = 1 J/kg ((esto se basa en cálculos del Instituto Nacional de Higiene de Radiación (danés: "Estadísticas Institut para Strålehygiejne")). Se calcula teóricamente que dicha dosis de radiación implica un riesgo de desarrollar cáncer de 0.01-0.1%, lo que significa que el riesgo total de por vida de desarrollar una enfermedad por cáncer aumenta del 25% (que se aplica a toda la población) al 25.1%. En esta población de pacientes, este riesgo se considera insignificante.

TUS/US en exámenes TUS/EE. UU., Las ondas de sonido se convierten en imágenes en una pantalla de TV. No se han informado efectos secundarios con el uso de nosotros. Además de una ligera presión experimentada cuando la cabeza de ultrasonido toca el cofre, el examen de EE. UU. Es indoloro con una incomodidad mínima para el paciente (37). Como no hay desventajas inmediatas o riesgos asociados con TUS/EE. UU., El estudio solo parece contribuir con ventajas en forma de información clínicamente relevante.

Tamaño de la muestra El punto final utilizado para el cálculo del tamaño de la muestra es la capacidad de TU realizada a los 12 meses de seguimiento para detectar la progresión de la enfermedad utilizando los hallazgos de HRCT a los 12 meses como el estándar de oro. With an expected overall prevalence of the F-ILD phenotype of 14-32% among patients with ILD(38, 39), significance level of 0.05, power of 80%, an expected TUS sensitivity of 70-80%, and assuming the clinical use of US would be as a screening test prior to HRCT confirmation, the calculated sample size is estimated to be between 31 (sensitivity 70%) and 107 patients (sensitivity 80%) (40). Los pacientes con F-IDL están asociados con una mayor mortalidad, por qué algunos pacientes no estarán vivos a los 12 meses de seguimiento. Una estimación conservadora es que el 10% de los pacientes no completarán ni han muerto dentro del seguimiento de 1 año después de la inclusión. Ajustar para una deserción del 10% a los 12 meses de seguimiento aumentará el tamaño total de la muestra en 34 y 117 pacientes con F-IDL. Dado que el estudio se realiza como parte de un programa de doctorado y se necesita un tiempo de seguimiento de 12 meses, las necesidades del período de inclusión para restringirse a 12 meses para garantizar la viabilidad dentro del plazo de tres años del programa de doctorado. Según los cálculos del tamaño de la muestra y las restricciones del período de inclusión, el estudio tendrá como objetivo incluir hasta 117 pacientes o la mayor cantidad posible con al menos 34 pacientes dentro del período de inclusión de 12 meses.

Participación del paciente Nuestro estudio involucrará activamente a los pacientes y sus familiares en todos los aspectos del proceso de investigación que involucra que los detalles del protocolo, el material de reclutamiento y los documentos de información se han presentado y se han discutido con los pacientes en nuestra clínica antes de sus ediciones finales. El grupo del proyecto considera que es esencial incluir pacientes lo más temprano posible en el proceso de investigación como sea posible para ajustar sus necesidades y experiencias, lo que puede tener un impacto crucial en cómo se planifican los proyectos. El grupo del proyecto responsable de este proyecto en SCILS en el Departamento de Medicina Respiratoria informará oralmente al grupo relevante de pacientes potenciales sobre el proyecto y proporcionará materiales de información escrita. El consentimiento por escrito se obtendrá antes de la inclusión.

Discusión El estudio de Lord es un estudio observacional prospectivo de la vida real, de la vida real, que examina a los pacientes con F-Id tres veces durante un período de seguimiento de 12 meses de acuerdo con si varias modalidades diferentes de los Estados Unidos (BLA, IS, PA, DE con método de área y modo M, Luswe y ALM) pueden usarse para diagnosticar e identificar la progresión de la enfermedad. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que explora múltiples modalidades de TUS/EE. UU. Dentro de esta categoría de pacientes en una configuración longitudinal.

Las investigaciones planean examinar no solo la mayoría de las modalidades de TUS investigadas convencionales como BLA y PA, sino también menos investigadas de las modalidades estadounidenses como Luswe y la excrusión de diafragma en función de los métodos mencionados anteriormente. Además, la modalidad ALM tiene el potencial de monitorear los cambios en la calidad y cantidad muscular con el tiempo en estos pacientes a menudo frágiles, un área que no se ha investigado a fondo en pacientes con F-IDS.

El pensamiento TUS/EE. UU. Se ha utilizado cada vez más en las últimas dos décadas, la evidencia general en esta área es de naturaleza heterogénea, tanto con respecto a los subtipos F-Id, pero también aplicó protocolos de TUS/US. Por lo tanto, nuestro estudio tiene la intención de aclarar una perspectiva detallada y mejorada sobre la aplicación de modalidades de TUS/EE. UU. En pacientes con F-IDS, tanto individuales como compuestos para la identificación del diagnóstico y la progresión de la enfermedad.

El retraso diagnóstico de F-IDL es considerable que se aproxima a dos años, y la tasa de mortalidad es alta en este grupo de pacientes en comparación con otras enfermedades pulmonares crónicas. Hasta ahora no se ha encontrado medicina curativa para F-IDL, pero hay dos terapias antifibróticas disponibles, Pirfenidon y Nintedanib, que retrasan la progresión de la enfermedad y, en tales, aumenta la supervivencia indirectamente. Esto enfatiza la importancia de la detección temprana y el inicio rápido del tratamiento en pacientes con F-IDL, por qué los investigadores esperan nuestros resultados con anticipación.

Se deben abordar varias fortalezas y limitaciones:

TUS ya ha descrito como una modalidad de detección relevante en otros F-IDL y con otras modalidades estadounidenses (Luswe, DE y ALM) que puede usar para evaluar a los pacientes con F-IDL de una manera mejor y prometedora. Nuestro estudio tiene como objetivo mostrar que las modalidades de TUS/EE. UU. Es un método factible y útil que puede usar para monitorear y detectar la actividad de la enfermedad de detección temprana en pacientes con FILD.

TUS/EE. UU. Son modalidades libres de radiación que pueden realizarse en el mismo día de consulta, y es fácilmente accesible.

Los pacientes que se incluyen en nuestro estudio se evalúan en conferencias MDT en el centro de ILD terciario en Dinamarca, y redujo el sesgo de selección y la clasificación falsa en el diagnóstico (sesgo de información), así como un grupo homogéneo de F-OLD.

Los investigadores planearon hacer un seguimiento de los pacientes en el inicio, después de 180 y 365 días realizando PFT, 6MWT, examen clínico y TUS/EE. UU. El mismo día.

Todos los hallazgos de TU/EE. UU. Validaron HRCT como estándar de oro, y HRCT examinados por un radiólogo HRCT subespecializado, que está cegado de datos clínicos, paraclínicos y de TUS/EE. UU. Da baja variabilidad del intraobservador a nuestro estudio.

El estudiante de doctorado realiza escaneo TUS/EE. UU. A todos los pacientes incluidos. También ofrece una variabilidad baja intraobservador.

La principal limitación en nuestro estudio es que no puede llevar a cabo el escaneo HRCT y TUS/US en el mismo día. Según la configuración del hospital en Dinamarca, no es posible llevar a cabo HRCT en el mismo día con TUS/EE. UU. Esto puede interferir la correlación entre HRCT y ultrasonido. Sin embargo, PFT, 6MWT, el examen clínico y el examen de EE. UU. Se realizarán en el mismo día.

El HRCT se está desempeñando en varios centros también puede ser una limitación. Los pacientes se refirieron a nuestro centro desde los hospitales periféricos con escaneo HRCT. Puede haber diferencias en las máquinas de escaneo, los protocolos de configuración y escaneo. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, todo el escaneo HRCT evaluado por el radiólogo HRCT subespecializado que está cegado de los resultados de los EE. UU. Y otros datos.

Nuestro estudio es un estudio central único y no 100% generalizado a otras cohortes FILD. Puede haber un sesgo intrainstitucional.

Además, la realización de varias modalidades diferentes de TU/EE. UU. Requiere capacitación, puede depender del examinador, y hay 3 médicos que informan hallazgos de TUS/EE. UU. Aparte del estudiante de doctorado. Esto puede dar una alta variabilidad interobservador.

Además de ellos, la tasa de mortalidad es alta en pacientes con FILD y se esperará una alta tasa de abandono. Por lo tanto, los investigadores esperan incluir pacientes de acuerdo con el cálculo del tamaño de nuestra muestra (34-117 pacientes).

Finalmente, el Estudio de Lord contribuirá con el conocimiento sobre métodos innovadores para la identificación y la predicción del desarrollo de F-Id a lo largo del tiempo del diseño de seguimiento del estudio. Investigar una combinación de diferentes modalidades de TUS/EE. UU. Como marcadores únicos o compuestos de la dinámica de la enfermedad F-IDL es original y no se ajusta previamente para esta categoría de enfermedad. Las observaciones de este estudio no solo completarán el vacío de conocimiento existente, sino que también podrán señalar qué futuros marcadores de TUS/US se utilizarán para determinar la gravedad de la enfermedad F-ID y, por lo tanto, ser clínicas implementables.