- ICH GCP
- Yhdysvaltain kliinisten tutkimusten rekisteri
- Kliininen tutkimus NCT01515475
Hyperopian hoitotutkimus 1 (HTS1) – lasit vs. tarkkailu (HTS1)
Silmälasit vs. havainnointi pienten lasten kohtalaiseen hyperopiaan (HTS1)
Tutkimuksen yleiskatsaus
Yksityiskohtainen kuvaus
Keskivaikea ja voimakas hyperopia liittyy strabismuksen ja amblyopian kehittymiseen. Esikouluikäisten lasten oireettoman keskivaikean ja voimakkaan hyperopian hoidon ensisijaisena tavoitteena on helpottaa normaalin näöntarkkuuden kehittymistä sekä ehkäistä esotropian ja amblyopian kehittymistä. Hoito koostuu optisesta korjauksesta, tyypillisesti silmälaseilla. Lapsille, joilla on korkea hyperopia (>+5,00 D) ja joilla ei ole karsastusta tai amblyopiaa, vallitsee yleinen yksimielisyys siitä, että korjaus tulisi määrätä. Siitä huolimatta, että lasten näönhoidon ammattilaiset ovat vähemmän yksimielisiä lapsista, joilla on kohtalainen hyperopia (+3,00 - +5,00 D) ilman karsastusta tai amblyopiaa. Lyonsin ym. tekemässä tutkimuksessa havaittiin, että 2-vuotiaalle lapselle, jonka hyperopia on yli +3,00 D, 65 % optikoista määrää silmälaseja verrattuna 25 %:iin silmälääkäreistä. 4-vuotiaalle, jolla on yli +3.00D hyperopia, 67 % optikoista määrää, kun silmälääkäreistä 42 %. American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) suosittelee +4.00D tai enemmän korjaamista 2–7-vuotiailla ja American Academy of Ophthalmology suosittelee +4.50D:n korjausta 2–3-vuotiaille. Toisin kuin oftalmologia, optometria ei anna erityisiä suosituksia iän ja taittovirhetason perusteella. Tällainen vaihtelu käytännössä korostaa tarkasti kerättyjen tieteellisten todisteiden puutetta tämän sairauden hoitamiseksi. Kaikilla hyperopiatasoilla useimmat silmälääkärit ja optometristit määräävät tavallisesti alle täyden sykloplegian refraktion (71 % Lyonin tutkimuksessa), kun karsastusta tai amblyopiaa ei ole.
Oireettoman lapsen kohtalaisen hyperopian ennakoivan korjaamisen perusteena on esotropian, amblyopian tai astenopian ehkäisy. Oireettoman lapsen kohtalaisen hyperopian korjaamista vastustava argumentti on ehkä tarpeettomien lasien kustannukset ja haitat sekä imeväisten ja taaperoiden mahdollinen emmetropisaatiohäiriö. Tällä hetkellä on edelleen epävarmaa, onko kohtalaisen hyperopian korjaamisesta hyötyä näöntarkkuuden tai karsastuksen kehittymisen kannalta. On olemassa todisteita siitä, että hyperopian osittaisen korjauksen käyttö mahdollistaa emmetropisoinnin.
Jos kohtalaisen hyperopian taittokorjaus ei vähennä amblyopian ja/tai esotropian ilmaantuvuutta verrattuna ei-taittokorjaukseen, lasit voidaan välttää. Jos kohtalaisen hyperopian korjaaminen kuitenkin vähentää amblyopian ja/tai esotropian kehittymistä, ennaltaehkäisevän taittokorjauksen edut on tunnistettu.
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Todellinen)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskelupaikat
-
-
Ohio
-
Columbus, Ohio, Yhdysvallat, 43210-1280
- The Ohio State University College of Optometry
-
-
Utah
-
Salt Lake City, Utah, Yhdysvallat, 84107
- Rocky Mountain Eye Care Associates
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Sukupuolet, jotka voivat opiskella
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- Ikä 12 - < 72 kuukautta
- Taittovirhe välillä +3.00D ja +6.00D SE (sykloplegisen taittuman perusteella) kummassakin silmässä
- Astigmatismi < 1,50D molemmissa silmissä
- Palloekvivalentti anisometropia ≤ +1.50D
36-<72 kuukauden ikäisille lapsille:
- Ei näyttöä subnormaalista näöntarkkuudesta - Korjaamaton monokulaarinen näöntarkkuus molemmissa silmissä 20/50 tai parempi 36-<48 kuukauden ikäisille, 20/40 tai parempi 48-<60 kuukauden ikäisille ja 20/32 tai parempi 60-vuotiaille <72 kuukauteen mitattuna ilman sykloplegiaa ATS-HOTV©-näöntarkkuuden testausprotokollalla
- Nolla (0) tai 1 logMAR-viivan silmän välinen ero (IOD) korjaamattomassa näöntarkkuudessa mitattuna ilman sykloplegiaa ATS-HOTV©-näöntarkkuuden testausprotokollalla
- Ikänormaali stereotarkkuus Randot Preschool Stereotestissä (katso protokollan taulukko 2)
- Raskausaika > 32 viikkoa
- Tutkija on valmis määräämään silmälaseja tutkimussuunnitelman mukaan tai tarkkailemaan hyperopiaa hoitamattomana 3 vuoden ajan, ellei kohdassa 3.3.3 kuvattu erityisiä kriteerejä huononemiselle ole vahvistetaan.
- Vanhempi ymmärtää protokollan ja on valmis hyväksymään satunnaistuksen joko silmälaseihin tai ilman laseja, ja on valmis käyttämään laseja ohjeiden mukaisesti tai hyväksymään sen, että tutkija ei määrää silmälaseja, ellei kohdassa 3.3.3 kuvattu erityisiä huononemiskriteerejä ole vahvistetaan.
- Vanhemmalla on puhelin (tai puhelinyhteys), ja Jaeb Centerin henkilökunta on valmis ottamaan häneen yhteyttä.
- Tämän tutkimuksen aktiivisen PEDIG-paikan alueen ulkopuolelle ei ole odotettavissa siirtämistä seuraavan 36 kuukauden aikana.
Poissulkemiskriteerit:
Potilas suljetaan pois jostakin seuraavista syistä:
- Mikä tahansa mitattavissa oleva heterotropia etäisyydeltä (3 metriä) tai lähellä (1/3 metriä) peite-/paljastustestauksella. Huomaa, että potilaat, joilla on heteroforia, ovat kelvollisia.
- Aiempi dokumentoitu strabismus (tutkijan on vahvistettava vanhemman ilmoitus)
- Ilmeinen tai piilevä nystagmus, joka ilmenee kliinisesti
- Aiempi taittovirheen hoito laseilla tai kontakteilla, ellei lasien tai kontaktien käytön kesto ollut yksi viikko tai vähemmän ja tapahtunut yli 2 kuukautta ennen ilmoittautumista.
- Aiempi intraokulaarinen, taitto- tai ekstraokulaarinen lihasleikkaus
- Aiempi amblyopiahoito
- Aikaisempi vergenssi/mukautuva terapia
- Vanhempien huoli oppimisesta tai kehityksestä
- Silmän samanaikainen sairaus, joka voi heikentää näöntarkkuutta
- Sumeuden tai astenopian oireet
- Lastenlääkärin tai yksilöllisen koulutusohjelman (IEP) diagnosoima kehitysviive
- Tunnetut neurologiset poikkeavuudet (esim. aivohalvaus, Downin oireyhtymä)
- Kyvyttömyys suorittaa näöntarkkuus ATS-HOTV -testausta, jos ≥ 36 kuukauden ikäinen
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: HOITO
- Jako: SATUNNAISTUNA
- Inventiomalli: RINNAKKAISET
- Naamiointi: YKSITTÄINEN
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
---|---|
ACTIVE_COMPARATOR: Lasit
Silmälaseja määrätään ilmoittautumisen yhteydessä ja niitä käytetään protokollan mukaisesti koko tutkimuksen ajan.
|
Lasit määrätään ilmoittautumisen yhteydessä siten, että pallo on leikattu symmetrisesti 1.00D ja täyden sylinterin korjaus.
|
PLACEBO_COMPARATOR: Havainto
Silmälaseja ei määrätä, ellei potilaalla ole vahvistusta yhdestä tai useammasta protokollassa kuvatusta huononemiskriteeristä.
|
Lasit määrätään ilmoittautumisen yhteydessä siten, että pallo on leikattu symmetrisesti 1.00D ja täyden sylinterin korjaus.
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
---|---|---|
Niiden osallistujien määrä, joilla on epäonnistumiskriteerit
Aikaikkuna: 36 kuukautta satunnaistamisen jälkeen
|
36 kuukauden käynnillä jokaisen tutkittavan tila luokitellaan joko epäonnistuneeksi tai ei epäonnistuneeksi. Ensisijainen analyyttinen lähestymistapa on hoitoryhmävertailu epäonnistumiskriteerit täyttävien osuuksien osuudesta 36 kuukauden kohdalla käyttämällä Fisherin tarkkaa testiä. Osallistuja täytti epäonnistumiskriteerit, jos MIKÄ tahansa seuraavista kriteereistä (paitsi strabismuskirurgia ennen 3 vuoden tulostutkimusta) täyttyi testattaessa 3 vuoden tutkimuksessa sekä koekehyksen kanssa että ilman (ilman prismaa tai bifokaalia) ja kriteerit vahvistettiin uusintatestillä
|
36 kuukautta satunnaistamisen jälkeen
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
---|---|---|
Alaryhmäanalyysi - Kilpailu
Aikaikkuna: 36 kuukautta satunnaistamisen jälkeen
|
Hoidon vaikutus alaryhmissä arvioidaan lähtötilanteen tekijöiden perusteella.
Lopputuloksen epäonnistumisen tila 36 kuukauden kohdalla taulukoidaan alaryhmittäin ja tarkistetaan johdonmukaisuuden varalta.
Näytetään niiden potilaiden kokonaismäärä, jotka kokivat epäonnistumisen 3 vuoden kohdalla.
|
36 kuukautta satunnaistamisen jälkeen
|
Alaryhmäanalyysi - Sukupuoli
Aikaikkuna: 36 kuukautta
|
Hoidon vaikutus alaryhmissä arvioidaan lähtötilanteen tekijöiden perusteella.
Lopputuloksen epäonnistumisen tila 36 kuukauden kohdalla taulukoidaan alaryhmittäin ja tarkistetaan johdonmukaisuuden varalta.
Näytetään niiden potilaiden kokonaismäärä, jotka kokivat epäonnistumisen 3 vuoden kohdalla.
|
36 kuukautta
|
Alaryhmäanalyysi - Amblyopian sukuhistoria
Aikaikkuna: 36 kuukautta
|
Hoidon vaikutus alaryhmissä arvioidaan lähtötilanteen tekijöiden perusteella.
Lopputuloksen epäonnistumisen tila 36 kuukauden kohdalla taulukoidaan alaryhmittäin ja tarkistetaan johdonmukaisuuden varalta.
Näytetään niiden potilaiden kokonaismäärä, jotka kokivat epäonnistumisen 3 vuoden kohdalla.
|
36 kuukautta
|
Alaryhmäanalyysi - Strabismuksen sukuhistoria
Aikaikkuna: 36 kuukautta
|
Hoidon vaikutus alaryhmissä arvioidaan lähtötilanteen tekijöiden perusteella.
Lopputuloksen epäonnistumisen tila 36 kuukauden kohdalla taulukoidaan alaryhmittäin ja tarkistetaan johdonmukaisuuden varalta.
Näytetään niiden potilaiden kokonaismäärä, jotka kokivat epäonnistumisen 3 vuoden kohdalla.
|
36 kuukautta
|
Alaryhmäanalyysi - SE Anisometropia
Aikaikkuna: 36 kuukautta
|
Hoidon vaikutus alaryhmissä arvioidaan lähtötilanteen tekijöiden perusteella.
Lopputuloksen epäonnistumisen tila 36 kuukauden kohdalla taulukoidaan alaryhmittäin ja tarkistetaan johdonmukaisuuden varalta.
Näytetään niiden potilaiden kokonaismäärä, jotka kokivat epäonnistumisen 3 vuoden kohdalla.
|
36 kuukautta
|
Alaryhmäanalyysi - Keskimääräinen taitevirhe rekisteröinnin yhteydessä (dioptria)
Aikaikkuna: 36 kuukautta
|
Hoidon vaikutus alaryhmissä arvioidaan lähtötilanteen tekijöiden perusteella.
Lopputuloksen epäonnistumisen tila 36 kuukauden kohdalla taulukoidaan alaryhmittäin ja tarkistetaan johdonmukaisuuden varalta.
Näytetään niiden potilaiden kokonaismäärä, jotka kokivat epäonnistumisen 3 vuoden kohdalla.
|
36 kuukautta
|
Täytetty huononemiskriteerit (ennen 3 vuotta)
Aikaikkuna: Ilmoittautuminen alle 36 kk
|
Arvio kumulatiivisesta huononemisasteesta.
Tutkimuksen aikana huonontuneiden koehenkilöiden osuus arvioitiin.
Syitä heikkenemiseen olivat stereoterävyys, karsastus, vanhempien huolista johtuva hoito ja hoito, joka oli määrätty protokollan vastaisesti.
|
Ilmoittautuminen alle 36 kk
|
Palloekvivalentin (SE) taittovirheen keskimääräinen muutos (diopterit)
Aikaikkuna: Ilmoittautuminen 3-vuotiaille
|
Taitevirhe tarkoittaa linssien voimakkuutta, joka tarvitaan valon keskittämiseen verkkokalvolle. Tämä mitataan dioptereina (D). Palloekvivalentti on numeropari, yksi jokaiselle silmälle, joka antaa arvion silmien taittovirheestä. Hyperopia on kaukonäköisyys tai eräänlainen taittovirhe, jossa asiat näkyvät selvemmin kaukaa kuin läheltä. Likinäköisyys on likinäköisyys tai taittovirhe, jossa asiat näkyvät selvemmin lähellä. SE-taittovirheen keskimääräinen muutos on lähtötasosta 3 vuoteen, mitattuna dioptereina. Negatiiviset arvot osoittavat muutosta likinäköisessä suunnassa. |
Ilmoittautuminen 3-vuotiaille
|
Niiden osallistujien prosenttiosuus, joilla on heikentynyt hyperopia
Aikaikkuna: Ilmoittautuminen 3-vuotiaille
|
Osallistujien prosenttiosuus (%), joissa hyperopia väheni 1,00 D (diopteria) tai enemmän kolmen vuoden aikana
|
Ilmoittautuminen 3-vuotiaille
|
Paras näöntarkkuus
Aikaikkuna: 36 kuukautta satunnaistamisen jälkeen
|
Hoitoryhmän keskimääräisen maksiminäöntarkkuuden vertailu koehenkilöä kohden naamioidulla 36 kuukauden käynnillä (paras näöntarkkuus kaikissa testeissä korjauksella tai ilman) suoritetaan käyttämällä t-testiä. Arvioi parhaat testikehyksillä ja ilman niitä raportoiduista arvoista alkuarvioinnin ja uudelleentestauksen aikana. Snellenin näöntarkkuuden (VA) ekvivalentit muutettiin logaritmeiksi minimiresoluutiokulman (logMAR) ekvivalenteiksi (suluissa) seuraavasti: 20/16 (-0,1), 20/20 (0), 20/25 (0,1), 20 /32 (0,2), 20/40 (0,3), 20/50 (0,4) Alle 0 logMAR-arvo liittyy parempaan kuin 20/20-näön, kun taas logMAR-arvo, joka on suurempi kuin 0, liittyy huonompaan kuin 20/20-näön. |
36 kuukautta satunnaistamisen jälkeen
|
Epäonnistuminen iän ja normaalin VA:n noudattamisessa etäisyydellä
Aikaikkuna: 36 kuukautta
|
Niiden osuus, jotka eivät saavuttaneet iän normaalia VA-arvoa etäisyydellä 3 vuotta.
Osallistujat luokiteltiin näöntarkkuuden ikärajojen vastaisiksi, jos jommankumman silmän näöntarkkuus etänä oli iän normaaliarvojen alapuolella sekä koekehyksillä että ilman niitä alkuperäisen arvioinnin ja uusintatestin aikana.
|
36 kuukautta
|
Suhde amblyopiaan (etäisyyden päässä)
Aikaikkuna: 36 kuukautta satunnaistamisen jälkeen
|
Hoitoryhmävertailu niiden koehenkilöiden osuudesta, joille kehittyi amblyopia etänä tutkimuksen aikana, suoritetaan käyttämällä Barnardin tarkkaa testiä. Osallistujat luokiteltiin amblyopiapotilaiksi, jos jokin seuraavista kriteereistä täyttyi: 1) silmien välinen ero oli ≥2 IOD:n logMAR-viivaa, jos VA on 20/25 tai huonompi paremmin näkevässä silmässä, tai 2) silmänväliset erot olivat ≥ 3 logMAR riviä IOD:ta, jos VA on 20/20 tai parempi paremmin näkevässä silmässä. 3) VA normaalia pienempi kummassakin silmässä (oletettu kahdenvälinen amblyopia) |
36 kuukautta satunnaistamisen jälkeen
|
Binokulaari lähellä näkötarkkuutta
Aikaikkuna: 36 kuukautta satunnaistamisen jälkeen
|
Hoitoryhmävertailu keskimääräisestä binokulaarisesta lähinäöntarkkuudesta (minimiresoluutiokulman logaritmi tai logMAR) suoritetaan 36 kuukauden tulostutkimuksessa. Arviointi suoritettu satunnaistetulla korjauksella. Snellenin näöntarkkuuden (VA) ekvivalentit muutettiin logaritmeiksi minimiresoluutiokulman (logMAR) ekvivalenteiksi (suluissa) seuraavasti: 20/16 (-0,1), 20/20 (0), 20/25 (0,1), 20 /32 (0,2), 20/40 (0,3), 20/50 (0,4) Alle 0 logMAR-arvo liittyy parempaan kuin 20/20-näön, kun taas logMAR-arvo, joka on suurempi kuin 0, liittyy huonompaan kuin 20/ 20 visio. |
36 kuukautta satunnaistamisen jälkeen
|
Strabismus-potilaiden lukumäärä 3 vuoden kohdalla
Aikaikkuna: 36 kuukautta satunnaistamisen jälkeen
|
Mitattavissa olevan heterotropian kehittyneiden osallistujien lukumäärä arvioitiin kullekin hoitoryhmälle ja suhteita verrattiin käyttämällä Barnardin tarkkaa testiä.
|
36 kuukautta satunnaistamisen jälkeen
|
Keskimääräinen stereotarkkuus
Aikaikkuna: 36 kuukautta
|
Keskimääräinen stereotarkkuus 3 vuoden kohdalla mitattiin kaarisekunteina (log arcsec) (katso selitys alla). Arvioi parhaat testikehyksillä ja ilman niitä raportoiduista arvoista alkuarvioinnin ja uudelleentestauksen aikana. Stereotarkkuuden pisteet (kaarisekuntia) laskettiin Randot Preschool -stereotarkkuuden testin perusteella (pisteet: 800, 400, 200, 100, 60 ja 40). Kaaresekunti viittaa näkökulmaan, jota mitataan syvyyshavainnon määrittämiseksi. Pienemmät pisteet osoittavat parempaa stereotarkkuutta. Logaritmikantamuunnos 10 käytettiin stereotarkkuuden pisteiden muuntamiseen log-asteikolle kuvaavien tilastojen laskemiseksi (raportoitu kaarisekunteina tai kaarisekunteina). Kaaresekunnit muunnettiin kaarisekuntien logaritmeiksi tai logarin kaarisekuiksi (suluissa) seuraavasti: 40 (1,60), 60 (1,78), 100 (2,00), 200 (2,30), 400 (2,60), 800 (2,90) ), nolla (3,20) |
36 kuukautta
|
Epäonnistuminen iän ja normaalin stereoakuutiuden suhteen 3 vuoden iässä
Aikaikkuna: 36 kuukautta
|
Suhde, joka ei pystynyt täyttämään iän normaalia stereotarkkuutta.
Osallistujat luokiteltiin alkuarvioinnin ja uusintatestin aikana niille, jotka eivät täyttäneet iän normaalia stereotarkkuutta, jos lähellä stereotarkkuutta oli alle iän normaaliarvot sekä koekehysten kanssa että ilman niitä.
|
36 kuukautta
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Tutkijat
- Opintojen puheenjohtaja: Marjean Kulp, OD, MS, Jaeb Center for Health Research
- Opintojen puheenjohtaja: David Petersen, MD, Jaeb Center for Health Research
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Yleiset julkaisut
- Pediatric Eye Disease Investigator Group. Clinical factors associated with moderate hyperopia in preschool children with normal stereopsis and visual acuity. J AAPOS. 2016 Oct;20(5):455-457. doi: 10.1016/j.jaapos.2016.04.012. Epub 2016 Sep 20.
- Pediatric Eye Disease Investigator Group; Kulp MT, Holmes JM, Dean TW, Suh DW, Kraker RT, Wallace DK, Petersen DB, Cotter SA, Manny RE, Superstein R, Roberts TL, Avallone JM, Fishman DR, Erzurum SA, Leske DA, Christoff A. A Randomized Clinical Trial of Immediate versus Delayed Glasses for Moderate Hyperopia in 1- and 2-Year-Olds. Ophthalmology. 2019 Jun;126(6):876-887. doi: 10.1016/j.ophtha.2018.12.049. Epub 2019 Jan 4.
- Holmes JM, Kulp MT, Dean TW, Suh DW, Kraker RT, Wallace DK, Petersen DB, Cotter SA, Crouch ER, Lorenzana IJ, Ticho BH, Verderber LC, Weise KK; Pediatric Eye Disease Investigator Group. A Randomized Clinical Trial of Immediate Versus Delayed Glasses for Moderate Hyperopia in Children 3 to 5 Years of Age. Am J Ophthalmol. 2019 Dec;208:145-159. doi: 10.1016/j.ajo.2019.06.021. Epub 2019 Jun 28.
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (TODELLINEN)
Ensisijainen valmistuminen (TODELLINEN)
Opintojen valmistuminen (TODELLINEN)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (ARVIO)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (TODELLINEN)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
- HTS1
- 2U10EY011751 (Yhdysvaltain NIH-apuraha/sopimus)
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
IPD-suunnitelman kuvaus
IPD-jaon aikakehys
IPD-jaon käyttöoikeuskriteerit
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .
Kliiniset tutkimukset Lasit
-
Chung-Ang University Hosptial, Chung-Ang University...TuntematonPinholeKorean tasavalta
-
Chung-Ang University Hosptial, Chung-Ang University...TuntematonToiminnalliset näkömuutoksetKorean tasavalta
-
European e-Learning School in Obstetric AnesthesiaValmis
-
Fundacio d'Investigacio en Atencio Primaria Jordi...ValmisKipu | Virtuaalitodellisuus | Pediatria | RokotusEspanja