- ICH GCP
- Yhdysvaltain kliinisten tutkimusten rekisteri
- Kliininen tutkimus NCT03805048
Alkuperäisen sepelvaltimon ihon sepelvaltimon interventio vs. laskimoiden ohitussiirre potilailla, joilla on aiempi CABG (PROCTOR)
Alkuperäisen sepelvaltimon ihon sepelvaltimointerventio vs. laskimoiden ohitusleikkaus potilailla, joilla on aikaisempi sepelvaltimon ohitusleikkaus - PROCTOR-tutkimus
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Ehdot
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
Monikeskus, satunnaistettu kliininen tutkimus, jossa on odotettavissa 17 eurooppalaista tutkimuskeskusta: Alankomaissa, Belgiassa, Saksassa ja Isossa-Britanniassa. Potilaat, joilla on toimintahäiriöinen ohitussiirre, jolla on kliininen indikaatio revaskularisaatioon, satunnaistetaan joko alkuperäisen verisuonen PCI:hen tai häiriöttömän laskimoiden ohitussiirteen PCI:hen. Myös CT-alatutkimus ja PROCTOR-rekisteri suunnitellaan tehtäväksi (yksityiskohdat vuokaaviossa).
CCTA-alatutkimus Valittuja potilaita pyydetään osallistumaan tutkimuksen CCTA-alatutkimukseen. Tähän osatutkimukseen osallistuminen on vapaaehtoista. Kun kirjallinen tietoinen suostumus on saatu, potilaille tehdään CCTA avohoidossa. CCTA suoritetaan ennen PCI-menettelyä.
PROCTOR-rekisteri
Potilaita voi hakea rekisteriin, kun:
- Paikallinen hartteam on katsonut PCI:n kliinisesti indikaation ja
- Paikallinen hartteam on katsonut sekä alkuperäisessä suonessa olevat leesiot että toimintahäiriöiset siirteet teknisesti mahdollisiksi,
- potilas ei täytä satunnaistetun PROCTOR-tutkimuksen sisään- ja poissulkemiskriteerejä tai kieltäytyy osallistumasta satunnaistettuun tutkimukseen.
Potilaita pyydetään osallistumaan, ja heillä on viikko aikaa harkita. Kirjallinen tietoinen suostumus on pakollinen rekisteriin osallistumiselle. Potilaita seurataan puhelimitse 1, 3 ja 5 vuoden kuluttua. Ylimääräisiä tutkimustoimenpiteitä ei suoriteta.
Tutkimuksen tavoitteet: tutkia alkuperäisen verisuonen PCI:n kliinisiä ja angiografisia tuloksia verrattaessa laskimoiden ohitussiirteen PCI:tä potilailla, joilla on toimintahäiriöinen laskimoiden ohitusleikkaus, jolla on kliininen indikaatio revaskularisaatioon.
PROCTOR päätutkimus
- Tutkia natiivin verisuonen PCI:n kliinisiä tuloksia dysfunktionaalisen laskimoiden ohitussiirteen PCI:ssä, kun on kliininen indikaatio revaskularisaatiolle
CCTA-alatutkimus
- Tutki CT-peräisten plakkiominaisuuksien prognostista arvoa MACE:n esiintymiselle ohitussiirteen PCI:n jälkeen
- Tutki CCTA:n arvoa CTO PCI -menettelyjen ohjeissa
- PROCTOR-rekisteri – Tutki pitkäaikaisia kliinisiä tuloksia potilailla, joilla on häiriötön laskimoiden ohitusleikkaus ja joilla on indikaatio PCI:lle ja jotka eivät sisälly satunnaistettuun päätutkimukseen.
Kaikki potilaat, joilla on merkittävä ahtauma (> 50 % sepelvaltimon angiografiassa) laskimoiden ohitussiirreessä, josta keskusteltiin paikallisessa sydänryhmässä revaskularisaatiota varten, seulotaan mahdollisen sisällyttämisen varalta tutkimukseen. Potilaat voidaan ottaa mukaan, jos paikallinen sydäntiimi katsoo, että revaskularisaatio on kliinisesti aiheellista ja teknisesti mahdollista PCI:lle. Revaskularisaation indikaatio perustuu oireisiin ja todisteisiin iskemiasta ja elinkelpoisuudesta kohdesuoneen alueella. Alkuperäisessä verisuonessa oleva vaurio on ohitettava yhdellä laskimosiirteellä tai se on liitettävä hyppysiirteeseen tuon siirteen kaukaisimmassa anastomoosissa. Hyppysirteissä vaurion tulee sijaita distaalisesti toiseksi viimeisestä anastomoosista. Jos sekä alkuperäisessä verisuonessa oleva leesio että siirteen vaurio katsotaan teknisesti mahdolliseksi PCI:lle, potilaat voidaan ottaa mukaan satunnaistettuun tutkimukseen sen jälkeen, kun sisään- ja poissulkemiskriteerit on harkittu. Potilaita, jotka eivät täytä näitä kriteerejä tai kieltäytyvät osallistumasta satunnaistettuun tutkimukseen, otetaan yhteyttä rekisteriin. Tämän jälkeen potilaita pyydetään osallistumaan tutkimukseen. Ilmoituksen jälkeen potilailla on vähintään 24 tuntia aikaa harkita osallistumista. Riippumaton lääkäri saa tarvittaessa lisätietoa. Saatuaan kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen potilaat satunnaistetaan joko natiivisuonien PCI:hen tai laskimoohitussiirteen PCI:hen. PCI-vian sattuessa käyttäjä voi tehdä toisen yrityksen kuukauden sisällä.
Jos mahdollista, on mahdollista suorittaa toinen yritys toisessa suuren volyymin keskuksessa. Jos onnistunutta PCI:tä ei voida suorittaa yhdellä tai kahdella yrityksellä, vaihtoa toiseen hoitohaaraan voidaan käyttää pelastusstrategiana sydänlihaksen verenvirtauksen palauttamiseksi suonen distaaliseen verisuonipohjaan. Satunnaistaminen suoritetaan käyttämällä interaktiivista web-pohjaista satunnaistusjärjestelmää, Open Clinicaa. 1 ja 5 vuoden kuluttua seuranta suoritetaan puhelinkäynnillä. Kolmen vuoden kuluttua potilaat otetaan kontrolliinvasiiviseen angiografiaan.
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Todellinen)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskelupaikat
-
-
-
Amsterdam, Alankomaat, 1105
- Academic Medical Center
-
Amsterdam, Alankomaat, 1081 HV
- Universitair Medische Centra
-
Breda, Alankomaat, 4818 CK
- Amphia Ziekenhuis
-
Eindhoven, Alankomaat
- Catharina Ziekenhuis
-
Leeuwarden, Alankomaat, 8934
- Medisch Centrum Leeuwarden
-
Nieuwegein, Alankomaat, 3435
- Sint Antonius Ziekenhuis
-
Nijmegen, Alankomaat
- Radboud Universitair Medisch Centrum (Radboud UMC)
-
Utrecht, Alankomaat, 3584 CX
- Universitair Medisch Centrum
-
-
-
-
-
Antwerpen, Belgia, 2020
- Ziekenhuis Netwerk Antwerpen (ZNA) Middelheim
-
Genk, Belgia, B-3600
- Ziekenhuis Oost-Limburg
-
Leuven, Belgia, 3000
- UZ Leuven
-
-
Edegem
-
Antwerp, Edegem, Belgia, B 2650
- University Hospital
-
-
-
-
-
Warsaw, Puola, 04-628
- Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego Państwowy Instytut Badawczy
-
-
-
-
-
Bad Krozingen, Saksa, 79189
- Universitäts Herzzentrum
-
-
-
-
-
Basildon, Yhdistynyt kuningaskunta, SS16 5NL
- Basildon & Thurrock University Hospitals (Essex CTC)
-
Belfast, Yhdistynyt kuningaskunta, BT8 8BH
- Health and Social Care Trust
-
Bournemouth, Yhdistynyt kuningaskunta, BH7 7DW
- The Royal Bournemouth & Christchurch Hospitals NHS Foundation Trust
-
Bristol, Yhdistynyt kuningaskunta, BS1 3NU
- UH Bristol NHS Trust, Bristol Heart Institute
-
Glasgow, Yhdistynyt kuningaskunta, G81 4HX
- Golden Jubilee National Hospital
-
London, Yhdistynyt kuningaskunta, SW17 0QT
- St George's University Hospitals NHS Foundation Trust
-
Manchester, Yhdistynyt kuningaskunta, M23 9LT
- Manchester University NHS Foundation Trust, Wythenshawe Hospital
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
Merkittävä ahtauma (>50 % angiografiassa) laskimoiden ohitusleikkauksessa
- Alkuperäinen leesio on ohitettava yhdellä siirteellä tai se on liitettävä hyppysiirteeseen kyseisen siirteen kaukaisimman anastomoosin kohdalla
- Hyppysirteen leesioissa leesion tulee sijaita distaalisesti toiseksi viimeisestä anastomoosista
- Paikallisen sydäntiimin määrittelemä kliininen indikaatio revaskularisaatiolle (perustuu oireisiin, dokumentoituun iskemiaan ja elinkelpoisuuteen).
- Sekä natiivi leesio että laskimosiirteen leesio on katsottava sopiviksi PCI:lle kaupallisesti saatavilla olevan toisen sukupolven DES:n kanssa.
- Tietoinen suostumus on hankittava
Poissulkemiskriteerit:
- < 18-vuotias
- Kohdesuonen halkaisija < 2,5 mm
- CABG suoritettiin alle 1 vuosi ennen sisällyttämistä
- Siirteen halkaisija > 5,5 mm
- Aneurysman muodostuminen ohitussiirreessä
- Raskas veritulppa ohitussiirreessä (> 50 % ohitussiirteen luumenista ≥ 2:ssa kolmesta ohitussiirteen proksimaalisesta, keskimmäisestä tai distaalisesta kolmanneksesta).
- STEMI esittelyssä
- NSTEMI-potilaat, joilla on meneillään oleva iskemia
- Kardiogeeninen sokki
- Vaikea munuaissairaus määritellään eGFR:ksi < 30 ml/min.
- Raskaus
- Arvioitu elinajanodote < 3 vuotta
- PCI:n vasta-aiheet
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
- Jako: Satunnaistettu
- Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
- Naamiointi: Yksittäinen
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Muut: Alkuperäinen PCI
Kaikki potilaat, joilla on merkittävä ahtauma (> 50 % sepelvaltimon angiografiassa) laskimoiden ohitussiirreessä, josta keskusteltiin paikallisessa sydänryhmässä revaskularisaatiota varten, seulotaan mahdollisen sisällyttämisen varalta tutkimukseen.
Alkuperäisen suonen perkutaaninen sepelvaltimointerventio suoritetaan nykyisen standardin mukaisesti.
CTO-leesion tapauksessa sovelletaan edellä mainittua hybridilähestymistapaa. Tämä lähestymistapa käyttää useita angiografisia ominaisuuksia ohjaamaan toimenpiteen strategista suunnittelua käyttämällä neljää toisiaan täydentävää tekniikkaa CTO:n ylittämiseksi: antegradin langan eskalaatio, antegradin dissektion paluu, retrogradinen langan eskalaatio ja retrogradinen dissektion paluu.
|
Ohitussiirteen PCI suoritetaan nykyisten standardien mukaisesti ja käyttäjän harkinnan mukaan.
Vain kaupallisesti saatavilla olevaa toisen sukupolven DES - XIENCE Sierraa käytetään.
CTO-leesion tapauksessa sovelletaan edellä mainittua hybridilähestymistapaa. Tämä lähestymistapa käyttää useita angiografisia ominaisuuksia ohjaamaan toimenpiteen strategista suunnittelua, käyttäen neljää toisiaan täydentävää tekniikkaa CTO:n ylittämiseksi: antegradin langan eskalaatio, antegradin dissektion paluu, retrogradinen langan eskalaatio, retrogradinen dissektion paluu.
Jos PCI epäonnistuu, toinen yritys voidaan tehdä 1 kuukauden sisällä.
Potilaat ovat sairaalahoidossa minuutin ajan. 6-8 tuntia PCI:n jälkeen ja saa DAPT:tä ennen toimenpidettä tai kolmoishoitoa, jos on aihetta suun kautta annettavaan antikoagulaatiohoitoon, niiden kesto ESC:n stabiilin sepelvaltimotaudin tai ACS:n nykyisten ohjeiden mukaisesti.
|
|
Muut: Siirrä PCI
Kaikki potilaat, joilla on merkittävä ahtauma (> 50 % sepelvaltimon angiografiassa) laskimoiden ohitussiirreessä, josta keskusteltiin paikallisessa sydänryhmässä revaskularisaatiota varten, seulotaan mahdollisen sisällyttämisen varalta tutkimukseen.
Ohitussiirteen perkutaaninen sepelvaltimointerventio suoritetaan nykyisten standardien mukaisesti ja operoivan interventiokardiologin harkinnan mukaan.
Vain kaupallisesti saatavilla olevaa toisen sukupolven DES:tä käytetään ohitussiirteiden hoidossa.
Tässä tutkimuksessa käytetty toisen sukupolven DES on XIENCE Sierra -stentti.
Suodatinlangan käyttö toimenpiteen aikana jätetään käyttäjän harkinnan varaan.
|
Ohitussiirteen PCI suoritetaan nykyisten standardien mukaisesti ja käyttäjän harkinnan mukaan.
Vain kaupallisesti saatavilla olevaa toisen sukupolven DES - XIENCE Sierraa käytetään.
CTO-leesion tapauksessa sovelletaan edellä mainittua hybridilähestymistapaa. Tämä lähestymistapa käyttää useita angiografisia ominaisuuksia ohjaamaan toimenpiteen strategista suunnittelua, käyttäen neljää toisiaan täydentävää tekniikkaa CTO:n ylittämiseksi: antegradin langan eskalaatio, antegradin dissektion paluu, retrogradinen langan eskalaatio, retrogradinen dissektion paluu.
Jos PCI epäonnistuu, toinen yritys voidaan tehdä 1 kuukauden sisällä.
Potilaat ovat sairaalahoidossa minuutin ajan. 6-8 tuntia PCI:n jälkeen ja saa DAPT:tä ennen toimenpidettä tai kolmoishoitoa, jos on aihetta suun kautta annettavaan antikoagulaatiohoitoon, niiden kesto ESC:n stabiilin sepelvaltimotaudin tai ACS:n nykyisten ohjeiden mukaisesti.
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Merkittävien sydäntapahtumien määrä ja tyyppi
Aikaikkuna: 3 vuoden seuranta
|
Merkittävien haitallisten sydäntapahtumien kokonaismäärä ja spesifikaatio (kuolleisuus kaikista syistä, ei-kuolemaan johtava sydäninfarkti tai kliinisesti ohjattu kohdevaurion revaskularisaatio).
|
3 vuoden seuranta
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Merkittävien sydäntapahtumien määrä ja tyyppi
Aikaikkuna: 1 ja 5 vuoden seuranta
|
Merkittävien haitallisten sydäntapahtumien kokonaismäärä ja spesifikaatio (kuolleisuus kaikista syistä, ei-kuolemaan johtava sydäninfarkti tai kliinisesti ohjattu kohdevaurion revaskularisaatio).
|
1 ja 5 vuoden seuranta
|
|
Kuolleiden potilaiden määrä
Aikaikkuna: 1, 3 ja 5 vuoden seuranta
|
Kuolleisuuspisteet, kaikista syistä johtuva kuolleisuus
|
1, 3 ja 5 vuoden seuranta
|
|
Ei-kuolemaan johtaneiden sydäninfarktien määrä
Aikaikkuna: 1, 3 ja 5 vuoden seuranta
|
Kaikki ei-kuolemaan johtavat sydäninfarktit havaittu
|
1, 3 ja 5 vuoden seuranta
|
|
Kliinisesti ohjattujen kohdevaurioiden revaskularisaatioiden lukumäärä
Aikaikkuna: 1, 3 ja 5 vuoden seuranta
|
Mikä tahansa kliinisesti ohjattu kohdevaurion revaskularisaatio havaittu
|
1, 3 ja 5 vuoden seuranta
|
|
Kohdesuonien revaskularisaatioiden lukumäärä
Aikaikkuna: 1, 3 ja 5 vuoden seuranta
|
Mikä tahansa kohdesuoneen revaskularisaatio havaittu.
|
1, 3 ja 5 vuoden seuranta
|
|
Kohdealusvian lukumäärä.
Aikaikkuna: 1, 3 ja 5 vuoden seuranta
|
Mikä tahansa kohdealuksen vika havaittu
|
1, 3 ja 5 vuoden seuranta
|
|
Ei-kuolemaan johtaneiden sydäninfarktien määrä.
Aikaikkuna: >48 tuntia PCI:n jälkeen
|
Kaikki ei-kuolemaan johtavat sydäninfarktit havaittu.
|
>48 tuntia PCI:n jälkeen
|
|
PCI:hen liittyvien sydäninfarktien määrä.
Aikaikkuna: 1, 3 ja 5 vuoden seuranta
|
Mikä tahansa havaittu PCI:hen liittyvä sydäninfarkti.
|
1, 3 ja 5 vuoden seuranta
|
|
Erityinen angiografinen tulos
Aikaikkuna: 3 vuoden seuranta
|
Mikä tahansa seuraavista tuloksista:
|
3 vuoden seuranta
|
|
SAQ:n arvioima elämänlaatu
Aikaikkuna: 1, 3 ja 5 vuoden seuranta
|
Seattle Angina Questionnaire on itsearviointikysely, jossa mitataan potilaiden angina pectoriksen aiheuttamat fyysiset rajoitukset, oireiden esiintymistiheys ja muutokset, heidän tyytyväisyytensä hoitoon ja miten he kokevat elämänlaatunsa.
Jokainen asteikko muunnetaan asteikoksi 0-100.
mitä korkeampi pistemäärä, sitä paremmin potilaat toimivat / sitä korkeampi elämänlaatu.
|
1, 3 ja 5 vuoden seuranta
|
|
CCS:n arvioima elämänlaatu
Aikaikkuna: 1, 3 ja 5 vuoden seuranta
|
Canadian Cardiovascular Society (CCS) -luokitusasteikko mittaa, onko potilaalla vaivoja angina pectorista, ja missä määrin potilaat kokivat tämän.
Se käyttää asteikkoa 1-4, jossa 1 tarkoittaa angina pectorista (rintakipua), jota esiintyy vain rasittavassa, nopeassa tai pitkäaikaisessa rasituksessa, ja 4 tarkoittaa, että angina pectorista esiintyy vähäisen fyysisen rasituksen tai jopa levon aikana.
|
1, 3 ja 5 vuoden seuranta
|
|
RDS:n arvioima elämänlaatu
Aikaikkuna: 1, 3 ja 5 vuoden seuranta
|
Rose dyspnea scale -kyselylomake (RDS) mittaa hengenahdistusvaivoja tai hengenahdistusta. Se koostuu 4 kysymyksestä dysnpeavalituksista potilaiden jokapäiväisessä elämässä. Jokaiselle potilaalle kootaan pisteet päivittäisen elämän korkeimmasta rajoituksesta, jolloin tuloksena on 0-4, jossa 0 tarkoittaa, ettei hengenahdistusvalituksia ole ja 4 tarkoittaa, että potilaalla on valituksia ilman fyysistä rasitusta tai vähäisen fyysisen rasituksen aikana. Näiden kyselylomakkeiden pisteet yhdistetään laskemalla yhteen kokonaispisteet. |
1, 3 ja 5 vuoden seuranta
|
|
Elämänlaadun yhdistelmäpisteet
Aikaikkuna: 3 vuoden seuranta
|
Yhdistelmä kaikista elämänlaatukyselylomakkeista, joissa kaikki tulokset lasketaan yhteen kokonaispistemäärän saamiseksi
|
3 vuoden seuranta
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Tutkijat
- Päätutkija: Paul Knaapen, Amsterdam UMC
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Todellinen)
Ensisijainen valmistuminen (Arvioitu)
Opintojen valmistuminen (Arvioitu)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Avainsanat
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
- Amsterdam UMC
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .
Kliiniset tutkimukset Sepelvaltimotauti
-
Zhejiang Cancer HospitalRekrytointiHepatic Artery Infusion | Rintasyövän maksan etäpesäkeKiina
-
Hospital Clinic of BarcelonaAstraZenecaValmisPotilaat, joille on määrä tehdä PCI (Percutaneous Coronary Intervention) CTO (krooninen kokonaistukkos)Espanja
-
Universiti Kebangsaan Malaysia Medical CentreEi vielä rekrytointiaAnterior Spinal Artery Compression Syndroms, kohdunkaulan alueMalesia
-
University of MinnesotaRekrytointiSystolinen hypertensio | Brachial Artery Flow -välitteinen dilaatioYhdysvallat
Kliiniset tutkimukset Perkutaaninen sepelvaltimointerventio
-
Biotronik AGTuntematonSepelvaltimotauti | Sepelvaltimon ahtaumaEspanja, Tanska, Saksa, Brasilia, Belgia, Alankomaat, Singapore, Sveitsi
-
Khyber Teaching HospitalValmis
-
Zimmer BiometAktiivinen, ei rekrytointiReisiluun pään verisuoninekroosiYhdysvallat
-
Elixir Medical CorporationValmis
-
University of Colorado, DenverEi vielä rekrytointiaTendinopatia | Tendinoosi | Pakaran jännetulehdusYhdysvallat
-
Ceric SàrlBoston Scientific CorporationValmisAkuutti sepelvaltimo-oireyhtymä | Stabiili angina | Hiljainen sydänlihasiskemiaRanska, Espanja, Belgia, Sveitsi, Yhdistynyt kuningaskunta, Latvia, Suomi, Italia, Pohjois-Makedonia
-
Shockwave Medical, Inc.ValmisSydäninfarkti | SepelvaltimotautiYhdysvallat
-
Insel Gruppe AG, University Hospital BernGaslini Children's HospitalIlmoittautuminen kutsustaAnestesia | Trakeostoman komplikaatio | Lasten kaulan etuosan hengitysteiden hätätilanneSveitsi
-
Shockwave Medical, Inc.Aktiivinen, ei rekrytointiSepelvaltimotautiYhdysvallat, Espanja, Yhdistynyt kuningaskunta, Ranska, Saksa