Yhteistyön päätöksentekotaitojen mukauttaminen ja tutkiminen vakavista mielisairauksista kärsivien veteraanien keskuudessa (CDST)

Ehdotetussa tutkimuksessa on kolme vaihetta, joista jokainen liittyy tavoitteeseen. Ensinnäkin pieni, yksihaarainen, avoin kokeilu selvittää yhteistyön päätöksentekotaitojen koulutuksen (CDST) toteutettavuuden veteraaneille, jotka saavat hoitoa psykososiaalisissa kuntoutus- ja palautuskeskuksissa (PRRC), tunnistaa ja täydentää mukautuksia ja pilotoida arviointistrategiaa. Sidosryhmien palautetta kerätään Dynamic Adaptation Process -prosessin kautta, jotta voidaan selvittää, onko CDST:n tai palvelun toimituksen näkökohtia mukautettava ennen RCT:n suorittamista. Toiseksi, RCT vertaa CDST:tä aktiiviseen kontrolliin (AC) 72 veteraanin joukossa, joilla on vakava mielisairaus (SMI). Näissä kahdessa vaiheessa käsitellään kahta lupaavien interventioiden arvioinnin keskeistä näkökohtaa: 1) voidaanko CDST sisällyttää tavanomaisiin hoitokäytäntöihin VA San Diego Healthcare Systemin (VASHDS) PRRC:ssä ja muissa PRRC:issä valtakunnallisesti, ja 2) johtaako CDST merkittäviin parannuksiin. kohdeväestön kannalta tärkeillä aloilla. Kolmanneksi kahdesta ensimmäisestä vaiheesta saadut havainnot antavat tietoa myöhemmän ansiotutkimuksen suunnittelusta ja kahden ensisijaisen tuotteen, CDST Clinician Manual ja CDST Service Delivery Manual, valmistumisesta.

Tavoite 1: Suorita pieni, yksihaarainen, avoin koe tunnistaaksesi ja suorittaaksesi tarvittavat mukautukset CDST:n onnistuneeseen integrointiin PRRC-asetuksiin. Dynamic Adaptation Process -prosessia käytetään CDST Clinician Manual -käsikirjan ja CDST Service Delivery Manual -oppaan tuottamiseen. Pilottitutkimuksen olemassa olevaa CDST:n kliinistä käsikirjaa muutetaan tarpeen mukaan tavoitteen 1 aikana tämän projektin tulosten perusteella. Tavoitteen 1 aikana kehitetään uusi CDST Service Delivery Manual -käsikirja, jota hiotaan Tavoitteen 1 ja Tavoitteen 2 opintojen aikana.

Muodostetaan sopeutumisresurssiryhmä (ART), johon kuuluu 2 SMI-veteraania, jotka saavat tällä hetkellä palveluja VASDHS PRRC:ssä, 2 kliinikkoa, jotka tarjoavat hoitoa VASDHS PRRC:ssä, ja 2 järjestelmänvalvojaa, joiden tehtäviin kuuluu VASDHS PRRC:n veteraanien hallinto, mukaan lukien: 1) lääkäreiden lähetteet ja 2) tulostaa ilmoituksia PRRC:n odotushuoneessa. Kliinikot ja järjestelmänvalvojat pyydetään suoraan. Jokaiselta osallistujalta hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus.

Jokainen ART-jäsen saa kopion kliinikon käsikirjasta ja kuvauksen palvelun toimituskäsikirjan tarkoituksesta. Heitä pyydetään tarkistamaan nämä materiaalit ja tekemään muistiinpanoja havainnoistaan, mukaan lukien osat, jotka eivät ole merkityksellisiä, eivät ehkä resonoi veteraaniväestön kanssa tai eivät ole toteutettavissa PRRC-kontekstissa. Noin 2 viikkoa myöhemmin jokainen osallistuja suorittaa henkilökohtaisen haastattelun tutkimusassistentin kanssa käyttäen puolistrukturoitua haastattelutapaa. Näissä haastatteluissa käydään systemaattisesti läpi interventio CDST:n sisältö- ja palvelutoimitusnäkökohdat. Nämä haastattelut analysoidaan, kootaan ja esitetään takaisin ART:lle keskustelua varten. ART pääsee yhteisymmärrykseen mukautuksista CDST-kehittäjien valvonnassa varmistaakseen uskollisuuden CDST:n aktiivisille ainesosille.

Avoin kokeilu suoritetaan alkuperäisen mukautuksen jälkeen. Mukana on kaksitoista veteraania. Avoimeen kokeeseen ei tehdä vertailuryhmää.

Avoimen kokeen ja RCT:n aikana on kolme arviointiajankohtaa: lähtötilanne, intervention jälkeinen seuranta ja seuranta 3 kuukauden kuluttua interventiosta. Yksi mittaus suoritetaan myös puolivälissä, mutta sen tekevät palautusvalmentajat, eikä se vaadi veteraaniaikaa. Veteraanit saavat korvauksen arvioinnin suorittamisesta, mutta eivät interventioon osallistumisesta, jotta voidaan minimoida korvauksen mahdollinen vaikutus hoitoon sitoutumiseen.

Veteraanit, lääkärit ja järjestelmänvalvojat ART-osallistujat kannustetaan jatkamaan ART-harjoituksia RCT:n aikana. RCT-veteraanit rekisteröidään kohorttiin rinnakkain kokeen kanssa. Tarkemmin sanottuna sen jälkeen, kun jokainen RCT-kohortti on suorittanut tiedonkeruun, kaksi CDST-ryhmään nimettyä veteraania värvätään mukaan sopeutumisprosessiin. Näin ollen tämä vastaa yhteensä 10 veteraania (2 ei-kokeilua + 2 avointa tutkimusta + 2 RCT-kohortista 1 + 2 RCT-kohortista 2 + 2 RCT-kohortista 3). Jos enemmän kuin 2 veteraania tietystä kohortista haluaa liittyä, kaikki veteraanit hyväksytään (4 veteraania per kohortti on budjetoitu tämän huomioon ottamiseksi). Jos Aim 1 ART -jäsenet päättävät olla jatkamatta, heidät pyritään korvaamaan henkilöllä, jolla on samanlainen rooli (esim. toinen palveluntarjoaja, toinen ei-kokeiluveteraani). ART kokoontuu kahdesti ennen kutakin uutta RCT-kohorttia tarkastellakseen ja hyväksyäkseen lisäyksiä ja muutoksia palveluntoimituskäsikirjaan, ja tapaa kerran kunkin kohortin tiedonkeruun päätyttyä keskustellakseen kohortista saaduista kokemuksista ja tiedottaakseen palveluntoimituskäsikirjasta. Kun kaikki RCT-tiedonkeruu on päättynyt vuonna 5, ART-kliinikot ja -järjestelmänvalvojat suorittavat yhden puolistrukturoidun haastattelun arvioidakseen CDST:n toteutettavuutta ja kestävyyttä VASDHS PRRC:ssä.

Saadakseen lopullisen otoksen, jossa on 58 veteraania, jotka yhdistetään RCT:n olosuhteisiin, tutkijat värväävät 72 veteraania (arviolta 20 %:n poistuminen). Kohortteja on kolme, 24 veteraania per kohortti. Vuosina 2-4 rekrytoidaan yksi kohortti vuosittain. Veteraanit satunnaistetaan kohortissa, jossa 12 veteraania satunnaistetaan CDST:hen ja 12 satunnaistetaan AC:hen. Kohorttia kohden on kaksi CDST-ryhmää ja kohorttia kohden kaksi AC-ryhmää, joten kutakin tyyppiä on yhteensä kuusi ryhmää.

Veteraanit määrätään satunnaisesti joko CDST-tilaan tai AC:hen perustason arvioinnin jälkeen. Ryhmien välisten vertailujen tehon maksimoimiseksi satunnaistaminen on 1:1, jolloin tuloksena on 36 osallistujaa ryhmää kohden. Osallistujat jaetaan satunnaisesti kohorttien mukaan siten, että jokaisessa kohortissa on 12 osallistujaa CDST:ssä ja AC:ssä. Satunnaistamismenettelyä voidaan tarvittaessa säätää epätasaisten ryhmäkokojen tai demografisten tietojen korjaamiseksi (esim. poistumisesta johtuen), esimerkiksi ottamalla käyttöön kerrostusmuuttuja. Tutkimusavustaja, joka suorittaa arvioinnit, on sokea kunnon suhteen, eikä osallistu kliinisen ryhmän kokouksiin tai muuten osallistu mihinkään tutkimukseen liittymättömiin PRRC-toimintoihin sokeuden ylläpitämiseksi.

Tämän tutkimuksen lopullisena tavoitteena on 1) suunnitella seurantatutkimus ehdotetun tutkimuksen päätelmien perusteella ja 2) kehittää CDST Service Delivery Manual, joka helpottaa CDST:n toimittamista VA PRRC:issä. Tarkka tutkimussuunnitelma ja tavoitteet määritetään ehdotetun tutkimuksen tulosten perusteella, ja ne reagoivat mahdollisiin muutoksiin VASDHS PRRC:ssä, PRRC:issä valtakunnallisesti ja laajemmassa VA-kontekstissa. Tälle seurantatutkimukselle on kolme yleistä mahdollisuutta, jotka perustuvat kolmeen mahdolliseen tulokseen. Ensinnäkin, jos tämä tutkimus tukee CDST:n tehokkuutta SMI-sairaiden veteraanien keskuudessa ja toteuttamiskelpoisuutta VASDHS PRRC:ssä, seurantatutkimus on todennäköisesti suurempi, usealla paikalla oleva kliininen tutkimus, joka mahdollistaa CDST:n tehokkuuden vahvistamisen ja CDST:n laajan soveltamisen PRRC:t koko VA-järjestelmässä. Tässä tapauksessa tutkijat aikovat tehdä yhteistyötä muiden Desert Pacific PRRC:iden kanssa suorittaakseen suuremman kokeen. Tämä kokeilu voi sisältää myös vaikutusten ylläpidon 6 tai 12 kuukauden seurantajakson jälkeen ja mahdollisuuden mukauttaa CDST-palvelun toimitus yksittäisille PRRC:ille. Toiseksi, jos tämä tutkimus tukee CDST:n tehokkuutta SMI-sairaiden veteraanien keskuudessa, mutta ei sen toteuttamiskelpoisuutta VASDHS PRRC:issä tai päinvastoin, seurantatutkimuksessa käytetään tämän tutkimuksen tietoja mahdollisista tavoista ratkaista tämä ongelma, jotta CDST:stä voi tulla tehokas ja toteuttamiskelpoinen väliintulo. Jos esimerkiksi tehokkuutta tuettiin, mutta elinkelpoisuutta ei, ja tulokset osoittivat, että CDST oli liian monta istuntoa, seurantatutkimus voisi kehittää lyhyemmän version CDST:stä ja testata sitä VASDHS PRRC:ssä. Kolmanneksi, jos tämä tutkimus ei tue CDST:n tehokkuutta SMI:tä sairastavien veteraanien keskuudessa eikä sen toteuttamiskelpoisuutta PRRC:issä, seurantatutkimuksessa tarkastellaan muita mekanismeja, joilla lisätään yhteistä päätöksentekoa SMI-veteraanien keskuudessa.

Service Delivery Manual -käsikirjaa kehitetään ja jalostetaan tavoitteiden 1 ja 2 aikana. Tämä käsikirja on tarkoitettu Kliinikon käsikirjan liitteeksi auttamaan kliinikoita toimittamaan CDST:tä omissa palvelukonteksteissaan. Huoltokäsikirja sisältää keskustelun hyväksytyistä ohjeen mukautuksista, jotka eivät laimenna tai poista CDST:n vaikuttavia aineita. Käsikirja sisältää myös vinkkejä CDST-palveluntarjoajilta ja osallistujilta, jotka voivat auttaa tulevia tarjoajia tehokkaassa toimituksessa. Nämä hyväksytyt mukautukset ja vinkit voivat sisältää suosituksia ryhmän dynamiikan hallintaan, veteraanien prioriteettien mukaisten roolipelien päättämistä ja hyväksyttyjä palvelulähestymistavan muunnelmia, jotka eivät vaikuta uskollisuuteen (esim. tapaamisten määrä viikossa). Siinä tapauksessa, että tämän tutkimuksen tiedot kumoavat CDST:n elinkelpoisuuden veteraaneille, joilla on SMI, CDST-kohtainen palvelun toimitusopas ei todennäköisesti ole hyödyllinen tuote. Siinä tapauksessa kehitetään yleisempi palvelun toimitustuote; esimerkiksi joukko yhteistyöhön perustuvia päätöksentekoohjeita PRRC-järjestelmänvalvojille ja palveluntarjoajille kerättyjen tietojen perusteella. Tämän tutkimuksen tuotteita levitetään VA:ssa ja VA:n ulkopuolella.