Tämä sivu käännettiin automaattisesti, eikä käännösten tarkkuutta voida taata. Katso englanninkielinen versio lähdetekstiä varten.

Keskusherkistymistaajuuden ja siihen liittyvien tekijöiden tutkiminen aksiaalista spondylartriittia sairastavilla potilailla

tiistai 4. elokuuta 2020 päivittänyt: Marmara University

Keskusherkistymisen kliininen ja toiminnallinen vaikutus potilailla, joilla on aksiaalinen spondylartriitti

Termi aksiaalinen spondylartriitti (axSpA) kuvaa ryhmää kroonisia tulehdussairauksia, joille on ominaista selkärangan osallistuminen. AxSpA on yksi yleisimmistä reumasairauksista ja krooninen kipu ja aamujäykkyys ovat näiden potilaiden pääasiallisia valituksia. Keskusherkistyminen määritellään lisääntyneeksi vasteeksi keskushermoston normaaleihin tai kynnyksen alapuolella oleviin ärsykkeisiin, ja sen läheinen yhteys moniin reumatologisiin sairauksiin on osoitettu useissa tutkimuksissa. AxSpA-potilaiden kipua pidetään yleensä lisääntyneen tulehdustaakan ja rakenteellisten muutosten seurauksena. Riittävän kivunlievityksen epäonnistuminen jokaisella potilaalla, jonka tulehdus on tukahdutettu anti-inflammatorisella hoidolla, viittaa kuitenkin uusiin kipumekanismeihin. Keskusherkistyminen (CS) on yksi näistä mekanismeista, ja sen tunnistaminen on mahdollista vain potilaan yksityiskohtaisen arvioinnin perusteella. Keskusherkistymisen diagnosoimiseksi ei ole olemassa menetelmää, joka on hyväksytty kultastandardiksi. kliinisiä asteikkoja ja kvantitatiivista sensorista testausta (QST) käytetään laajasti tähän tarkoitukseen. Yleisimmin käytettyjä QST-tyyppejä ovat painekipukynnys (PPT), temporaalinen summaus (TS) ja ehdollinen kivun modulaatio (CPM). Tunnettu keskusherkistymisen arvioinnissa käytetty asteikko on Central Sensitization Inventory, jonka Mayer et.al ovat kehittäneet vuonna 2011 kroonisen kipupotilaiden keskusherkistymisen havaitsemiseksi. Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida axSpA-potilaiden keskusherkistymistiheyttä (CS) kliinisten asteikkojen ja kvantitatiivisten sensoristen testien (QST) avulla, tutkia niihin liittyviä liitännäissairauksia ja parametrejä, jotka liittyvät herkistymisen kehittymiseen näillä potilailla.

Tutkimuksen yleiskatsaus

Yksityiskohtainen kuvaus

Termi aksiaalinen spondylartriitti (axSpA) kuvaa ryhmää kroonisia tulehdussairauksia, joille on ominaista selkärangan osallistuminen. AxSpA on yksi yleisimmistä reumasairauksista ja krooninen kipu ja aamujäykkyys ovat näiden potilaiden pääasiallisia valituksia. Keskusherkistyminen (CS) määritellään lisääntyneeksi vasteeksi keskushermoston normaaleille tai kynnyksen alapuolella oleville ärsykkeille, ja sen läheinen yhteys moniin reumatologisiin sairauksiin on osoitettu useissa tutkimuksissa. AxSpA-potilaiden keskusherkistymiseen liittyvät tiedot ovat kuitenkin hyvin rajallisia. Kvantitatiivista sensorista testausta (QST) käytetään yleisesti hyperalgesian ja allodynian havaitsemiseen, jotka ovat hyväksyttyjä päälöydöksiä herkistyneillä potilailla. Yleisimmin käytettyjä QST-tyyppejä ovat painekipukynnys (PPT), temporaalinen summaus (TS) ja ehdollinen kivun modulaatio (CPM). Painekipukynnyksen mittausta käytetään usein osoittamaan paikallista/yleistä herkkyyden kasvua potilailla, joille kehittyy kipuherkistymistä. Tätä tarkoitusta varten pinnallisen tai syvän kudoksen kipuvastetta voidaan arvioida mekaanisella laitteella, jota kutsutaan algometriksi. Algometrin anturi asetettiin pystysuoraan kuhunkin valittuun pisteeseen ja painetta nostettiin, kunnes osallistujan raportoinnista tuli kivulias. Ensimmäistä painearvoa, jossa kipu tuntuu, pidetään tämän pisteen PPT:nä. TS määritellään asteittain lisääntyväksi kipuvasteessa toistuvien kivuliaiden ärsykkeiden yhteydessä. Tämä tila tunnetaan myös purkautumisilmiönä ja sillä on rooli CS:n kehityksessä. CPM, joka tunnetaan yhtenä endogeenisen analgesian päämekanismeista, perustuu periaatteeseen, että kivun havaitsemista voidaan vähentää eri alueille kohdistetulla kivuliaalla ärsykkeellä "kipu estää kipua" -mallin mukaisesti. CPM-testauksessa pyritään tutkimaan kahden eri kivuliaan ärsykkeen modulaattorivaikutusta toisiinsa. CS-diagnoosi voidaan tehdä QST:llä tai Central Sensitization Inventorylla (CSI). Tämän tutkimuksen tavoitteena on kliinisten asteikkojen ja kvantitatiivisten sensoristen testien (QST) avulla arvioida keskusherkistymisen (CS) esiintymistiheyttä potilailla, joilla on aksiaalinen spondylartriitti (AxSpA), tutkia siihen liittyviä liitännäissairauksia ja herkistymisen kehittymiseen liittyviä parametreja. näillä potilailla. Potilaat, joilla on AxSpa ja terveet kontrollit, otetaan mukaan tähän tutkimukseen. Potilas- ja kontrolliryhmiin sovelletaan QST:tä, joka koostuu painekipukynnyksestä (PPT), temporaalisesta summauksesta (TS) ja ehdollista kivun modulaatiosta (CPM). Taudin aktiivisuus (BASDAI), toimintatila (ASQoL, ILBPDI), unen laatu (PSQI), kipu (VAS-kipu), masennus (BDI) ja väsymys (FSS) arvioidaan. Fibromyalgia (FIRST) ja muut samanaikaiset sairaudet tutkitaan. Potilaat jaetaan keskusherkistysinventaarion (CSI) mukaan CS-potilaiksi ja ilman, ja tuloksia verrataan. Tiedonkeruun jälkeen analyysi suoritetaan asianmukaisella tilastomenetelmällä

Opintotyyppi

Havainnollistava

Ilmoittautuminen (Todellinen)

150

Yhteystiedot ja paikat

Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.

Opiskelupaikat

      • Istanbul, Turkki, 34100
        • Feyza Nur YUCEL

Osallistumiskriteerit

Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.

Kelpoisuusvaatimukset

Opintokelpoiset iät

18 vuotta - 65 vuotta (Aikuinen, Vanhempi Aikuinen)

Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia

Ei

Sukupuolet, jotka voivat opiskella

Kaikki

Näytteenottomenetelmä

Todennäköisyysnäyte

Tutkimusväestö

18-65-vuotiaat potilaat, joilla on diagnosoitu axSpA ASAS-kriteerien mukaan, rekrytoidaan yhden korkea-asteen sairaalan reumapoliklinikalta.

Kuvaus

Sisällyttämiskriteerit:

Diagnoosi axSpA Assessment of SpondyloArthritis International Societyn (ASAS) kriteerien mukaan Ikä 18-65 vuotta

Poissulkemiskriteerit:

sinulla on ollut muita reumaattisia sairauksia, perifeerinen verisuonisairaus, perifeerinen neuropatia ja selkärangan sairaus (esim. oireinen välilevytyrä, ahtauma), keskushermostovaikutteisten kipulääkkeiden (esim. pregabaliini, duloksetiini, opioidit) tai glukokortikoidien (> 10 mg prednisonia tai sitä vastaavaa) käyttöä ) 3 kuukauden kuluessa opiskeluun ilmoittautumisesta

Kontrolliryhmän poissulkemiskriteerit olivat samat kuin potilaiden.

Opintosuunnitelma

Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.

Miten tutkimus on suunniteltu?

Suunnittelun yksityiskohdat

  • Havaintomallit: Case-Control
  • Aikanäkymät: Poikkileikkaus

Kohortit ja interventiot

Ryhmä/Kohortti
Interventio / Hoito
Aksiaalinen spondylartriittipotilaat
QST kliinisillä asteikoilla
Standardoitu kyselylomake keskusherkistymisen tason määrittämiseksi
Muut nimet:
  • CSI
Standardoitu kyselylomake unen laadun ja häiriöiden selvittämiseksi
Muut nimet:
  • PSQI
globaali kipupistemäärä 0-10
Muut nimet:
  • VAS
Selkärangan PPT-arvioinnit suoritetaan piikieleen ja 2 cm:n oikealla ja vasemmalla puolella vastaavan selkärangan kohdalta. Alueelliset PPT-pisteet koostuvat selkärangan liittyvien segmenttien PPT-arvojen summasta. Sacroiliac PPT-pisteet saadaan kahdenvälisesti neljästä mittauspisteestä; ensimmäinen piste sijaitsee 1 cm mediaalisesti ja kaudaalisesti spina iliaca posterior superiorista (SIPS) ja 3 muuta lateraalisesti, mediaalisesti ja kraniaalisesti. Vasemman puolisuunnikkaan lihaksen avulla arvioidaan etäinen kontrollipiste. 1 cm2:n algometrin anturi sijoitetaan pystysuoraan kutakin valittua pistettä ja painetta nostetaan 0,1 kg/sc, kunnes osallistujan ilmoittavasta paineesta tulee kipeä. Painearvo, jolla kipu tuntuu ensimmäisen kerran, hyväksytään tämän pisteen PPT:ksi.
Muut nimet:
  • PPT
TS arvioidaan puolisuunnikkaan lihaksen, ristiluun nivelten, C7-, T6- ja L3-tasojen yli selkärangassa manuaalialgometrilla. TS-pisteet lasketaan kullekin selkärangan tasolle kolmen arvon summana, jotka mitattiin piikikon ja 2 cm vastaavan tason oikealta ja vasemmalta puolelta. TS:n arvioinnissa kunkin pisteen PPT-arvoa vastaavaa painetta kohdistetaan kipupainealgometrilla kymmenen kertaa 1 sekunnin interstimulus-välillä. Potilaita pyydetään arvioimaan kipunsa 0–10 visuaalisen analogisen asteikon (VAS) avulla pisteillä 0, 5 ja 10 sekuntia. TS lasketaan vähentämällä 0 sekunnin arvosana 10 sekunnin arvosta. SI-nivelen TS-mittaukseen käytettiin pistettä, joka sijaitsee 1 cm:n etäisyydellä SIPS:stä mediaalisesti ja kaudaalisesti.
Muut nimet:
  • TS
Ensimmäinen ärsyke kohdistetaan puolisuunnikkaan paineella, joka aiheutti 4 pisteen kivun voimakkuuden 10 pisteen VAS:ssa, jota kutsutaan testiärsykkeeksi. Tämän jälkeen potilaan oikea käsi upotetaan 70C veteen 20 sekunniksi hoitavan ärsykkeen luomiseksi. Toinen testiärsyke, jolla on sama intensiteetti kuin ensimmäinen, kohdistetaan trapetsiin ehdollisen ärsykkeen jälkeen ja potilaita pyydetään arvioimaan kipunsa. Jos potilas ei pysty pitämään kättään vedessä 20 sekuntiin, testiärsyke annetaan välittömästi sen jälkeen, kun potilas on nostanut kätensä vedestä. Ensimmäisen ja toisen VAS-arvon välinen suhde kerrottuna 100:lla määritetään CPM-pisteiksi
Muut nimet:
  • CPM
Standardoitu kyselylomake taudin aktiivisuuden määrittämiseksi AxSpa-potilailla
Muut nimet:
  • BASDAI
Standardoitu kyselylomake AxSpa-potilaiden elämänlaadun tutkimiseksi
Muut nimet:
  • ASQoL
Standardoitu kysely vamman selvittämiseksi
Muut nimet:
  • ILPBDI
Standardoitu kyselylomake masennuksen tutkimiseksi
Muut nimet:
  • BDI
Standardoitu kyselylomake väsymyksen tutkimiseen
Muut nimet:
  • FSS
Standardoitu kyselylomake fibromyalgian havaitsemiseksi
Muut nimet:
  • ENSIMMÄINEN
Terveet kontrollit
QST
Selkärangan PPT-arvioinnit suoritetaan piikieleen ja 2 cm:n oikealla ja vasemmalla puolella vastaavan selkärangan kohdalta. Alueelliset PPT-pisteet koostuvat selkärangan liittyvien segmenttien PPT-arvojen summasta. Sacroiliac PPT-pisteet saadaan kahdenvälisesti neljästä mittauspisteestä; ensimmäinen piste sijaitsee 1 cm mediaalisesti ja kaudaalisesti spina iliaca posterior superiorista (SIPS) ja 3 muuta lateraalisesti, mediaalisesti ja kraniaalisesti. Vasemman puolisuunnikkaan lihaksen avulla arvioidaan etäinen kontrollipiste. 1 cm2:n algometrin anturi sijoitetaan pystysuoraan kutakin valittua pistettä ja painetta nostetaan 0,1 kg/sc, kunnes osallistujan ilmoittavasta paineesta tulee kipeä. Painearvo, jolla kipu tuntuu ensimmäisen kerran, hyväksytään tämän pisteen PPT:ksi.
Muut nimet:
  • PPT
TS arvioidaan puolisuunnikkaan lihaksen, ristiluun nivelten, C7-, T6- ja L3-tasojen yli selkärangassa manuaalialgometrilla. TS-pisteet lasketaan kullekin selkärangan tasolle kolmen arvon summana, jotka mitattiin piikikon ja 2 cm vastaavan tason oikealta ja vasemmalta puolelta. TS:n arvioinnissa kunkin pisteen PPT-arvoa vastaavaa painetta kohdistetaan kipupainealgometrilla kymmenen kertaa 1 sekunnin interstimulus-välillä. Potilaita pyydetään arvioimaan kipunsa 0–10 visuaalisen analogisen asteikon (VAS) avulla pisteillä 0, 5 ja 10 sekuntia. TS lasketaan vähentämällä 0 sekunnin arvosana 10 sekunnin arvosta. SI-nivelen TS-mittaukseen käytettiin pistettä, joka sijaitsee 1 cm:n etäisyydellä SIPS:stä mediaalisesti ja kaudaalisesti.
Muut nimet:
  • TS

Mitä tutkimuksessa mitataan?

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Central Sensitization Inventory (CSI)
Aikaikkuna: 3 kuukautta
Kyseenalaistetaan 25 somaattista ja psykososiaalista oiretta, joita esiintyy usein potilailla, joilla on A-osan keskusherkistyneisyys. Osassa B potilaalla kyseenalaistetaan sellaisten sairauksien esiintyminen, joiden yhteys keskusherkistymiseen on hyvin määritelty, osallistumatta pisteytykseen. Keskusherkistymistä oletetaan potilailla, jotka saavat 40 tai enemmän yli 100 pistettä.
3 kuukautta

Toissijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Paine kipukynnys
Aikaikkuna: 3 kuukautta
Selkärangan hyperalgesia arvioidaan C3:sta ja C7:stä (kohdunkaulan); T6 ja T2 (rintakehä); L3- ja L5-tasot. Näiden tasojen PPT-arvioinnit suoritettiin piihalla ja 2 cm:n oikealla ja vasemmalla puolella vastaavaa piikitystä. Sacroiliac PPT-pisteet saatiin neljästä mittauspisteestä [1]. Trapezius-lihasta käytetään etäisen kontrollipisteen arvioimiseen
3 kuukautta
Ajallinen summaus
Aikaikkuna: 3 kuukautta
TS-pisteet arvioidaan puolisuunnikkaan lihaksen, ristiluun nivelten, C7-, T6- ja L3-selkärangan osalta. TS-pisteet lasketaan kullekin selkärangalle kolmen arvon summana, jotka mitattiin piikikon ja vastaavan tason 2 cm oikealta ja vasemmalta puolelta. TS:n arvioinnissa kunkin pisteen PPT-arvoa vastaavaa painetta kohdistetaan kipupainealgometrilla kymmenen kertaa 1 sekunnin interstimulus-välillä. Potilaita on pyydetty arvioimaan kipunsa visuaalisen analogisen asteikon (VAS) avulla 0, 5 ja 10 sekuntia. TS lasketaan vähentämällä 0 sekunnin arvosana 10 sekunnin arvosta
3 kuukautta
Ehdollinen kivun modulaatio
Aikaikkuna: 3 kuukautta
Ehdollisen kivun modulaation (CPM) arvioimiseksi ensimmäinen ärsyke kohdistetaan puolisuunnikkaan paineella, joka aiheutti 4 pisteen kivun voimakkuuden 10 pisteen VAS:ssa. Tämän jälkeen potilaan oikea käsi upotetaan 7 celsiusasteiseen veteen 20 sekunniksi ehdollisen ärsykkeen luomiseksi. Toinen ärsyke, jolla oli sama intensiteetti kuin ensimmäinen, kohdistettiin trapeziukseen ehdollisen ärsykkeen jälkeen ja potilaita pyydettiin arvioimaan kipunsa. Ensimmäisen ja toisen VAS-arvon välinen suhde määritellään CPM:ksi
3 kuukautta
VAS kipu
Aikaikkuna: 3 kuukautta
Potilaan kivun vakavuus arvioidaan 10 cm:n vaakasuuntaisella visuaalisen analogisen asteikon (VAS) avulla, joka vaihtelee välillä "0 cm" (ei epämukavuutta) - "10 cm" (pahin kuviteltavissa oleva)
3 kuukautta
Kylpyselkärankareumatautien aktiivisuusindeksi (BASDAI)
Aikaikkuna: 3 kuukautta
BASDAI on yksi yleisimmin käytetyistä asteikoista taudin aktiivisuuden määrittämiseen axSpA-potilailla, ja se sisältää kysymyksiä potilaan aksiaalisten ja perifeeristen oireiden, väsymyksen ja aamujäykkyyden arvioimiseksi. Kyselylomake koostuu yhteensä 10 kysymyksestä, ja se tulkitaan vähintään 4 pisteen sairauden aktiivisuuden hyväksi.
3 kuukautta
Selkärankareuman elämänlaatukysely (ASQoL)
Aikaikkuna: 3 kuukautta
Tämän asteikon ovat kehittäneet Doward et.al vuonna 2003, ja se koostuu yhteensä 18 kysymyksestä. Jokaiseen kysymykseen vastataan kyllä ​​tai ei, ja kokonaispistemäärä lasketaan arvioimalla kyllä-vastaus 1:ksi ja ei 0:ksi. Sitä käytetään usein kliinisessä käytännössä, koska se auttaa arvioimaan taudin vaikutuksia ja määrittämään potilaiden hoitostrategioita. diagnosoitu AxSpa.
3 kuukautta
Istanbulin alaselkäkipujen työkyvyttömyysindeksi (ILBPDI)
Aikaikkuna: 3 kuukautta
Duruöz et.al kehitti tämän asteikon vamman vakavuuden arvioimiseksi kroonista alaselkäkipua sairastavilla potilailla vuonna 2013. Tämä asteikko koostuu 18 kysymyksestä Likert-asteikon muodossa, joka arvioi potilaiden päivittäisen elämän rajoituksia viimeisen kuukauden aikana.
3 kuukautta
Beck Depression Inventory (BDI)
Aikaikkuna: 3 kuukautta
Tämä kyselylomake koostuu 21 kysymyksestä, joista jokaisessa on neljä vaihtoehtoa. Pisteytys tulkitaan 0-9 normaaliksi, 10-18 lieväksi masennukseksi, 19-29 keskivaikeaksi masennukseksi ja 30-63 pisteeksi vaikeaksi masennukseksi.
3 kuukautta
Väsymysasteikko (FSS)
Aikaikkuna: 3 kuukautta
FSS sisältää 9 kysymystä, joiden tarkoituksena on määrittää väsymyksen voimakkuuden ja väsymyksen negatiiviset vaikutukset päivittäiseen elämään viimeisen viikon aikana. Jos pistemäärä on yli 6,1, tämä tulkitaan kroonisen väsymysoireyhtymän hyväksi.
3 kuukautta
Pittsburghin unen laatuindeksi (PSQI)
Aikaikkuna: 3 kuukautta
Tämä asteikko on suunniteltu unen laadun kvantitatiiviseen mittaamiseen ja koostuu yhteensä 24 kysymyksestä. Kysymykset on jaettu 7 osaan, jotka sisälsivät unihäiriöön liittyviä oireita. Korkeat pisteet liittyvät huonoon unen laatuun.
3 kuukautta
Fibromyalgian nopea seulontatyökalu
Aikaikkuna: 3 kuukautta
Tämä kyselylomake koostuu kuudesta kysymyksestä, joissa tutkitaan fibromyalgiaan liittyviä kliinisiä parametreja. Vähintään 5 pistettä saaneen potilaan katsotaan sairastavan fibromyalgiaa.
3 kuukautta

Yhteistyökumppanit ja tutkijat

Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.

Tutkijat

  • Opintojen puheenjohtaja: Mehmet T DURUOZ, Professor, Marmara University

Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä

Tutkimusta koskevien tietojen syöttämisestä vastaava henkilö toimittaa nämä julkaisut vapaaehtoisesti. Nämä voivat koskea mitä tahansa tutkimukseen liittyvää.

Yleiset julkaisut

Hyödyllisiä linkkejä

Opintojen ennätyspäivät

Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla.

Opi tärkeimmät päivämäärät

Opiskelun aloitus (Todellinen)

Sunnuntai 20. lokakuuta 2019

Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)

Perjantai 14. helmikuuta 2020

Opintojen valmistuminen (Todellinen)

Lauantai 18. huhtikuuta 2020

Opintoihin ilmoittautumispäivät

Ensimmäinen lähetetty

Tiistai 21. heinäkuuta 2020

Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit

Tiistai 21. heinäkuuta 2020

Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)

Perjantai 24. heinäkuuta 2020

Tutkimustietojen päivitykset

Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)

Torstai 6. elokuuta 2020

Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit

Tiistai 4. elokuuta 2020

Viimeksi vahvistettu

Keskiviikko 1. heinäkuuta 2020

Lisää tietoa

Tähän tutkimukseen liittyvät termit

Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)

Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?

Päättämätön

Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta

Ei

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta

Ei

Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .

Kliiniset tutkimukset Aksiaalinen spondylartriitti

Kliiniset tutkimukset Keskitetty herkistyskartoitus

Tilaa