Étude sur l'homocystéine (HOST)

Hypothèse principale :

L'objectif principal de cette proposition est de tester l'hypothèse selon laquelle l'administration de doses élevées de folate, de pyridoxine (vitamine B6) et de cyanocobalamine (vitamine B12) à des patients souffrant d'insuffisance rénale chronique avancée ou d'insuffisance rénale terminale et présentant des taux plasmatiques anormalement élevés d'homocystéine abaisser les niveaux d'homocystéine et augmenter la survie.

Hypothèses secondaires :

Les objectifs secondaires sont de tester les hypothèses selon lesquelles l'apport de vitamines diminue : 1) IDM, 2) AVC, 3) amputation d'un membre inférieur, 4) combinaison décès, IDM, AVC et amputation d'un membre inférieur, 5) thrombose du système vasculaire accès chez les patients hémodialysés.

Résultat principal : décès

Interventions : Un groupe traité qui reçoit un comprimé quotidien contenant 40 mg d'acide folique, 100 mg de pyridoxine et 2 mg de B12 versus un groupe témoin qui reçoit un placebo.

Résumé de l'étude :

La conception expérimentale est une étude prospective, à deux bras, randomisée, en double aveugle, stratifiée pour le centre médical et si le patient souffre d'insuffisance rénale chronique ou d'insuffisance rénale terminale. Dans chaque bras, 1003 patients ingéreront quotidiennement une gélule contenant soit 40 mg d'acide folique, 100 mg de pyridoxine et 2 mg de vitamine B12, soit un placebo. Nous utiliserons une randomisation stratifiée pour nous assurer que le traitement est équilibré entre les patients atteints d'insuffisance rénale terminale et les patients atteints d'insuffisance rénale chronique.

Cette étude de 6 ans nécessitera une phase de recrutement de 2 ans et une phase de traitement d'une durée minimale de 4 ans. Les patients seront dépistés par leur concentration plasmatique d'homocystéine. Ils doivent avoir un niveau d'au moins 15 uM/L pour être inclus dans l'étude. L'infirmière de l'étude évaluera chaque patient à 3 mois. Par la suite, les patients seront contactés par téléphone, ou par courrier s'ils le préfèrent, à intervalles de 3 mois par des coordinateurs à un emplacement central. Les événements secondaires, l'hospitalisation, le début de la dialyse et le décès ou toute autre raison de sortie de l'étude seront enregistrés sur des formulaires standard. Les taux plasmatiques d'homocystéine seront obtenus à 3 mois chez tous les patients.

Les patients seront exclus si : âge inférieur à 21 ans, espérance de vie inférieure à 6 mois, grossesse, cancer métastatique, infection liée au SIDA, maladie hépatique en phase terminale, carence en vitamine B12, traitement par méthotrexate ou anticonvulsivants, non fiable ou probable non conforme, participation à un autre essai à long terme, ou refus ou incapacité de donner un consentement éclairé.

Pour un effet relatif du traitement de 17 % (ce qui réduit le taux de mortalité à 3 ans de 28 % à 23,2 %) et une puissance de 80 %, 2006 patients et 36 centres médicaux VA sont nécessaires.

Une abondance de rapports publiés a montré une forte corrélation entre l'homocystéinémie et l'incidence des décès cardiovasculaires. Les auteurs de ces articles ont unanimement recommandé qu'une étude soit entreprise pour déterminer si le folate, la pyridoxine et la vitamine B12 peuvent réduire l'incidence.

L'étude doit être menée chez des patients atteints d'insuffisance rénale chronique et d'insuffisance rénale terminale dont les taux plasmatiques d'homocystéine et l'incidence de décès et de maladies cardiovasculaires sont parmi les plus élevés de toutes les populations de patients. En dépistant les patients présentant des concentrations plasmatiques élevées d'homocystéine et en mesurant les niveaux après 3 mois, nous pourrons déterminer si la réduction hypothétique du taux de décès et d'événements cardiovasculaires est associée à une diminution de la concentration plasmatique d'homocystéine.