Intérêt des corticoïdes oraux dans le traitement des hématomes sous-duraux chroniques (hemacort)

L'hématome sous-dural chronique (HSDC) est une maladie fréquente dans la population de plus de 60 ans. L'incidence est de 7/100 000 chez les patients de plus de 70 ans. Cette condition survient facilement après une blessure à la tête mineure. Saignement secondaire à une commotion cérébrale et à une fragilité vasculaire d'une veine cortico-durale. Elle est favorisée dans la plupart des cas par la prise d'anti-plaquettaires ou d'autres anticoagulants. L'hématome se forme et provoque une réaction inflammatoire locale. Cette réaction tend à cloisonner la collection par la formation d'une membrane dont les vaisseaux pathologiques sont fragilisés par l'inflammation, provoquant des saignements itératifs de faible abondance. Un cercle vicieux s'instaure par l'association de ces phénomènes et entraîne une aggravation clinique et radiologique progressive. En raison de l'importance des récidives (15 à 25 % à 6 mois) et du taux élevé de mortalité à un an (10 à 15 %) , mais aussi des mécanismes physiopathologiques supposés (inflammation, formation de membrane auto-entretenue de collecte sanguine), un traitement postopératoire par corticoïdes a été introduit en prévention secondaire par certaines équipes (environ 20 % en France). Cependant, cette pratique n'a jamais fait l'objet d'une étude prospective d'intérêt clinique et radiologique. Le but de cette étude prospective multicentrique randomisée, en double aveugle, est d'évaluer chez des patients atteints d'hématome sous-dural chronique, par rapport à un placebo, l'efficacité d'une corticothérapie postopératoire par voie orale pendant environ 2 mois sur le taux de récidive clinique et/ou d'hématome sous-dural radiologique à 6 mois après la chirurgie (critère principal). Les critères secondaires sont le taux de mortalité à un an, et le suivi à 6 mois de l'évolution clinique et radiologique, de l'état neurologique (échelle de Markwalder), la qualité de vie (échelle de santé perceptuelle de Nottingham), l'autonomie (échelle de Karnofsky), l'état de conscience (échelle de Glasgow), et la taille de l'hématome au scanner sans injection.340 les patients adultes des 2 sexes ayant reçu un traitement chirurgical pour un hématome sous-dural chronique de diagnostic primaire unilatéral ou bilatéral (hématome hypodense ou isodense avec une lame d'au moins 3 mm d'épaisseur scanner axial sur cerveau) seront inclus dans l'étude sur 5 centres ( services des CHU de Neurochirurgie de Montpellier, Marseille, Nice, Perpignan et Lyon). Le traitement actif est l'instauration de la prednisone dans les 72 heures suivant la fin de l'intervention chirurgicale à la dose de 1 mg/kg (arrondie à 10 mg près) une fois par jour par voie orale pendant une semaine. La dose quotidienne diminue ensuite par paliers de 10 mg par semaine, à partir de la deuxième semaine. Une fois que le niveau de 10 mg/jour a atteint la dose quotidienne d'un niveau inférieur à 5 mg par semaine. Le traitement est arrêté au bout de cette semaine à 5 mg/jour.. Le placebo était en tous points similaire au traitement actif et s'administre de la même manière que le traitement actif. Un traitement supplémentaire sera administré à tous les patients pendant toute la durée du traitement expérimental. Il s'agit d'une supplémentation vitaminique et calcique dans la prévention des risques d'ostéoporose. Le suivi médical des patients se fera sur une période de 6 mois avec des visites programmées dans les différents services de Neurochirurgie à 1 mois, 3 mois et 6 mois après l'intervention. Chaque visite est une consultation avec un médecin de l'équipe neurochirurgicale comprenant un bilan de la recherche clinique avec la récidive de l'hématome sous-dural et le recueil des événements indésirables. Ce médecin, indépendant de l'équipe d'investigation, recueillera également les scores de Markwalder, Nottingham, Karnofsky et Glasgow. L'analyse du scanner sera centralisée. Une prise de sang sera réalisée lors de la visite à 1 mois, pour établir un suivi biologique par rapport aux éventuels troubles électrolytiques liés aux stéroïdes. L'enquête de mortalité aura lieu 1 an après l'intervention par entretien téléphonique entre un investigateur et le patient ou son entourage. La durée globale de l'étude est d'environ 6 ans dont 4 ans de phase clinique. Compte tenu de l'utilisation importante des corticoïdes dans le traitement des hématomes sous-duraux chroniques et de l'absence de données solides sur le sujet, nos recherches doivent préciser la place des corticoïdes dans prévention secondaire et améliorer la prise en charge globale des patients.