Fixation de la malléole postérieure dans les fractures trimalléolaires moyennes de l'AO Weber-B. (POSTFIX)

Le traitement optimal des fractures de la cheville avec atteinte de la malléole postérieure reste un sujet de débat. Malgré une littérature abondante sur le rôle de la malléole postérieure dans une fracture dite trimalléolaire, il n'existe pas de recommandations claires pour son traitement. Sa taille est la principale indication de la nécessité ou non de la fixation du fragment. La plupart des chirurgiens orthopédistes considèrent un fragment de fracture malléolaire postérieure supérieur à 25 % à 33 % comme une indication de fixation. Fait intéressant, après une évaluation minutieuse de la littérature disponible, il ne semble pas y avoir de preuves tangibles de ces chiffres. Il est généralement admis que la restauration d'une mortaise anatomique normale et d'une zone de contact tibio-talienne normale sont des éléments clés pour un bon résultat fonctionnel. Une réduction inadéquate du fragment postérieur peut altérer la zone de contact tibio-talienne et la biomécanique articulaire avec des contraintes altérées dans certaines parties de l'articulation, entraînant le développement d'arthrose et une aggravation des résultats fonctionnels. Traditionnellement, la réduction de ces fragments plus gros est indirecte, suivie d'une fixation par vis percutanée dans le sens antéro-postérieur. Les inconvénients sont qu'il est difficile d'obtenir une réduction anatomique et que la fixation de fragments plus petits est très difficile. Récemment, une exposition directe du tibia postérieur par voie postéro-latérale en décubitus ventral, suivie d'une réduction à ciel ouvert et d'une fixation par vis en sens postéro-antérieur ou plaque antiglisse est préconisée par plusieurs auteurs. Cette approche permet une visualisation parfaite de la fracture, une réduction anatomique articulaire et une fixation solide. Un autre avantage est que même de petits fragments postérieurs peuvent être traités. Plusieurs séries de cas sont publiées, qui décrivent des complications majeures minimales de la plaie, de bons résultats fonctionnels et un besoin minimal de réintervention. Depuis 2 ans, dans notre établissement, nous effectuons une réduction et une fixation anatomiques ouvertes de tous les fragments postérieurs de taille moyenne via cette approche. Bien qu'elle n'ait pas encore fait l'objet d'études approfondies, elle semble conduire à de meilleurs résultats cliniques que ceux décrits dans la littérature et dans notre étude de cohorte rétrospective.