CBT-Eb Plus EMDR versus CBT-Eb chez les patients souffrant de troubles de l'alimentation (TREAT-EMDR)

Arrière plan. La cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) distingue trois grandes catégories de troubles de l'alimentation (ED) : l'anorexie mentale (AN), la boulimie nerveuse (BN) et les autres troubles de l'alimentation ou de l'alimentation spécifiés (OSFED). La dixième révision de la Classification internationale des maladies (CIM-10) fait également état de trois catégories : l'anorexie mentale, la boulimie mentale et les troubles alimentaires atypiques.

Anorexie Nerveuse (AN). L'anorexie mentale, qui touche principalement les adolescentes et les jeunes femmes, se caractérise par une image corporelle déformée et des régimes excessifs qui entraînent une perte de poids sévère avec une peur pathologique de grossir. Les personnes touchées par l'anorexie font souvent de grandes tentatives pour cacher leur comportement à leur famille et à leurs amis. Souvent, les personnes souffrant d'anorexie ont une faible confiance en elles et une mauvaise estime d'elles-mêmes. Ils peuvent voir leur perte de poids comme une réalisation positive qui peut les aider à augmenter leur confiance. Cela peut également contribuer à un sentiment de contrôle du poids et de la forme du corps. La maladie peut affecter les relations des personnes avec leur famille et leurs amis, les obligeant à se replier sur elles-mêmes ; cela peut également avoir un impact sur leurs performances scolaires ou professionnelles. La gravité des conséquences physiques et émotionnelles de la condition n'est souvent pas reconnue ou reconnue et les personnes souffrant d'anorexie ne demandent souvent pas d'aide.

Boulimie nerveuse (BN). La boulimie nerveuse est un trouble grave qui implique un schéma récurrent d'hyperphagie boulimique suivi de comportements compensatoires dangereux dans le but de contrer ou de "défaire" les calories consommées pendant l'hyperphagie boulimique. Une détresse marquée concernant la frénésie alimentaire est présente. La frénésie alimentaire se produit, en moyenne, au moins une fois par semaine pendant trois mois. Les personnes atteintes de boulimie se sentent souvent piégées dans ce cycle d'alimentation dérégulée, et il existe un risque de conséquences médicales majeures associées aux comportements boulimiques.

Autre trouble de l'alimentation ou de l'alimentation spécifié (OSFED). Il s'agit d'un trouble de l'alimentation ou de l'alimentation qui cause une détresse ou une altération importante, mais qui ne répond pas aux critères d'un autre trouble de l'alimentation ou de l'alimentation.

Traitement des troubles alimentaires. Les lignes directrices recommandaient que les personnes atteintes d'anorexie mentale se voient d'abord proposer un traitement ambulatoire et que des soins hospitaliers soient utilisés pour ceux qui ne répondent pas ou qui présentent un risque élevé et peu de ressources psychosociales. Néanmoins, la base de preuves concernant le traitement de l'anorexie mentale est maigre et aucun traitement de première ligne n'est identifié. Les recommandations soulignent l'importance d'une approche multidisciplinaire comprenant des composantes médicales, nutritionnelles, sociales et psychologiques. Parmi les psychothérapies, la TCC fait partie des traitements proposés. Pour les troubles de l'alimentation atypiques (troubles de l'alimentation non spécifiés ailleurs), en l'absence de preuves "il est recommandé que le clinicien envisage de suivre les conseils sur le traitement du problème de l'alimentation qui ressemble le plus au trouble de l'alimentation du patient". Concernant la boulimie nerveuse, la TCC-BN est recommandée en traitement de première intention. La CBT-BN a évolué au cours de la dernière décennie en réponse à divers défis : ses procédures ont été affinées, en particulier celles qui s'adressent aux patients sur l'évaluation de la forme et du poids, et elle a été adaptée pour la rendre adaptée à toutes les formes de troubles alimentaires, le rendant ainsi « transdiagnostique » dans son champ d'application. Ce traitement CBT mis en œuvre a été défini Enhanced CBT. Plusieurs études ont porté sur l'efficacité de la TCC-E dans plusieurs troubles de l'alimentation. En détail, il existe deux traitements possibles de la TCC pour les troubles de l'alimentation, un plus simple, plus axé sur les caractéristiques des troubles de l'alimentation définis comme une forme ciblée de TCC améliorée (CBT-Ef) et un autre plus complexe, qui traite des processus psychopathologiques externes, nommé forme large de TCC améliorée (TCC-Eb). Cette nouvelle version du traitement s'attaque également aux processus psychopathologiques "externes" au trouble du comportement alimentaire, tels que le perfectionnisme clinique, la faible estime de soi ou les difficultés interpersonnelles, qui interagissent avec le trouble lui-même.

Antécédents des troubles alimentaires et des traumatismes. Il existe des preuves d'une association entre plusieurs épisodes ou formes de traumatismes, la dysfonction érectile et le niveau de symptômes post-traumatiques. De nombreuses études ont documenté les antécédents de traumatisme chez les patients atteints de dysfonction érectile, les abus sexuels dans l'enfance étant le traumatisme le mieux documenté chez ces patients. D'autres types de traumatismes signalés chez les patients aux urgences comprennent la violence physique et émotionnelle, les taquineries et l'intimidation, ainsi que la rupture parentale et la perte d'un membre de la famille. Une revue a souligné que les antécédents de traumatismes sont beaucoup plus souvent associés au BN, au type de purge excessive AN et à l'EDNOS caractérisé par des symptômes boulimiques, tels que l'hyperphagie boulimique (BED) ou le "trouble de la purge", qu'au type restrictif AN ou à l'EDNOS non associé avec des symptômes boulimiques. Les femmes boulimiques avaient plus de psychopathologie que les femmes non boulimiques, et il existe une association entre la sévérité de la psychopathologie comorbide et la sévérité du traumatisme. Il a été suggéré que c'est le SSPT, plutôt qu'une histoire d'abus en soi, qui prédit le mieux l'émergence du BN. De plus, le SSPT prédit la comorbidité avec la dépression majeure et l'abus d'alcool/la dépendance à une substance en conjonction avec le BN. La prévalence du SSPT chez les patients du service d'urgence est d'environ 24,3 %, ce qui confirme la comorbidité entre les deux troubles. Il a été suggéré qu'il n'y a pas de différence significative entre les patients AN et BN en ce qui concerne la prévalence à vie des traumatismes. Certains auteurs soulignent que les patients présentant une symptomatologie de SSPT plus élevée souffrent également de symptômes de dysfonction érectile plus graves. En ce qui concerne le traitement du SSPT, la TCC avec exposition prolongée, désensibilisation et retraitement des mouvements oculaires (EMDR) et la pharmacothérapie se sont révélées les plus efficaces. L'EMDR est une psychothérapie qui met l'accent sur les souvenirs perturbateurs comme cause de la psychopathologie. Ces souvenirs et les stimuli associés sont insuffisamment traités et stockés dans un réseau de mémoire isolé. L'objectif de l'EMDR est de réduire les effets durables des souvenirs pénibles en développant des mécanismes d'adaptation plus adaptatifs. La thérapie utilise une approche en huit phases qui consiste à demander au patient de se rappeler des images pénibles tout en recevant l'un des nombreux types d'entrées sensorielles bilatérales, telles que des mouvements oculaires latéraux. L'utilisation de la pharmacothérapie sans psychothérapie concomitante est généralement inefficace en termes de production d'une abstinence complète et durable chez les patients ED. Il est important d'évaluer les mécanismes qui relient fonctionnellement les troubles ou les comportements problématiques. Cela est particulièrement vrai pour les personnes atteintes de SSPT et d'autres comorbidités liées aux traumatismes. À cet égard, l'EMDR semble compléter facilement la TCC pour le SSPT. L'EMDR s'est avéré aussi efficace que la TCC avec une exposition prolongée ainsi qu'un traitement à la fluoxétine. Il existe également des rapports cliniques qui soutiennent l'adoption de l'EMDR pour traiter la dysfonction érectile.

But. L'essai décrit ici a pour objectif de comparer, à la fin du traitement et à 6 mois post-traitement, l'efficacité de la désensibilisation et du retraitement des mouvements oculaires (EMDR) plus la forme large de thérapie cognitivo-comportementale améliorée (TCC-Eb) avec celle de la forme large de thérapie cognitivo-comportementale (TCC-Eb) seule chez un échantillon de patients souffrant de troubles de l'alimentation. Nous nous attendons à ce que l'EMDR plus la TCC-Eb améliorent la sévérité du trouble de l'alimentation par rapport à la TCC-Eb seule, principalement chez les patients ayant des antécédents de traumatisme.

Concevoir. L'essai a une conception contrôlée randomisée en groupes parallèles, qui compare, à la fin du traitement et après 6 mois post-traitement, l'efficacité de la désensibilisation et du retraitement des mouvements oculaires (EMDR) plus la forme large de thérapie cognitivo-comportementale améliorée (TCC-Eb ) avec celle de la forme large de thérapie cognitivo-comportementale (TCC-Eb) seule dans un échantillon de patients souffrant de troubles de l'alimentation.

Participants. Les participants à l'étude sont recrutés dans le Centre de référence régional pour les troubles de l'alimentation opérant pour le Service national de santé italien à Vérone. Ceux qui satisfont aux critères d'inclusion et d'exclusion et donnent leur consentement éclairé écrit pour participer à l'étude seront randomisés pour recevoir la TCC-Eb plus l'EMDR ou la TCC-Eb seule.

Évaluation clinique. Au départ, à la fin du traitement et à 6 mois après le traitement, les patients seront évalués par l'ensemble suivant d'instruments standardisés :

• Examen des troubles de l'alimentation (EDE)
• Liste de contrôle des symptômes de Hopkins (SCL-90)
• Inventaire des troubles alimentaires (EDI.3)
• Échelle d'impulsivité de Barratt (BIS-11)
• Niveau d'émotion exprimée (LEE)
• Young Schema Questionnaire (YSQ)
• Questionnaire sur les inquiétudes de Penn State (PSWQ)
• Échelle d'affirmation de Rathus (RAS)
• Questionnaire d'évaluation de la déficience clinique (CIA)
• Entretien semi-structuré pour les troubles alimentaires (ISDA)
• Instrument de lien parental (PBI)
• Questionnaire sur l'expérience de soins et d'abus pendant l'enfance (CECA-Q)
• Écran d'histoire familiale
• Questionnaire de personnalité tridimensionnelle (TPQ)
• Impact de l'échelle des événements - Révisé (IES-R)
• Inventaire des événements stressants et traumatiques de la vie
• Évaluation globale du fonctionnement (GAF)
• Échelle d'expérience dissociative (DIS-Q)
• Échelle d'alexithymie de Toronto (TAS-20)
• Liste de vérification des symptômes d'hypomanie/manie (HCL-32)
• Scheda ad hoc sugli interventi ricevuti. Procédure de randomisation. 40 patients seront affectés au traitement CBT-Eb plus EMDR et 40 patients au traitement CBT-Eb seul. Les patients seront assignés au hasard à l'un des deux bras de l'essai avec un taux d'attribution de 1:1. Une randomisation stratifiée sera effectuée pour équilibrer les différences dans les caractéristiques des patients [traumatisme (oui vs non) et IMC (17,5)].

Taille d'échantillon et calculs de puissance. Un total de 80 patients (40 patients par condition de traitement) détecteront une différence en termes de score EDE global de 0,64, avec une puissance de 80 % (test t bilatéral à 0,05), en supposant un écart type du score EDE global de 1.0. La taille de l'échantillon a été estimée en utilisant PASS 11.

Analyses statistiques. L'analyse statistique sera basée sur une intention de traiter (ITT), comparant les résultats de tous les patients affectés aux deux bras de l'essai. Le principe ITT tiendra compte des biais potentiels découlant de la perte de suivi, sous l'hypothèse que les résultats manquants sont manquants au hasard (MAR). Les résultats seront rapportés conformément aux directives CONSORT pour les essais randomisés en groupes parallèles.