CBT-Eb Plus EMDR versus CBT-Eb em pacientes com transtornos alimentares (TREAT-EMDR)

Fundo. A quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) distingue três grandes categorias de Transtorno Alimentar (DE): anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) e Outros Transtornos Alimentares ou Alimentares Especificados (OSFED). A décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) também relata três categorias: anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno alimentar atípico.

Anorexia Nervosa (AN). A anorexia nervosa, que afeta principalmente meninas adolescentes e mulheres jovens, é caracterizada por imagem corporal distorcida e dieta excessiva que leva a perda de peso severa com medo patológico de engordar. As pessoas afetadas pela anorexia costumam fazer grandes tentativas de esconder seu comportamento da família e dos amigos. Muitas vezes, as pessoas com anorexia têm baixa confiança e baixa auto-estima. Eles podem ver sua perda de peso como uma conquista positiva que pode ajudar a aumentar sua confiança. Também pode contribuir para uma sensação de controle sobre o peso e a forma do corpo. A doença pode afetar o relacionamento das pessoas com familiares e amigos, fazendo com que se retraiam; também pode ter um impacto sobre o desempenho deles na educação ou no trabalho. A gravidade das consequências físicas e emocionais da condição muitas vezes não é reconhecida ou reconhecida e as pessoas com anorexia muitas vezes não procuram ajuda.

Bulimia Nervosa (BN). A bulimia nervosa é um distúrbio grave que envolve um padrão recorrente de compulsão alimentar seguido por comportamentos compensatórios perigosos em um esforço para neutralizar ou "desfazer" as calorias consumidas durante a compulsão. Angústia acentuada em relação à compulsão alimentar está presente. A compulsão alimentar ocorre, em média, pelo menos uma vez por semana durante três meses. Pessoas com bulimia muitas vezes se sentem presas neste ciclo de alimentação desregulada, e há um risco de consequências médicas graves associadas a comportamentos bulímicos.

Outro Transtorno Alimentar ou Alimentar Especificado (OSFED). É um distúrbio alimentar ou alimentar que causa sofrimento ou prejuízo significativo, mas não preenche os critérios para outro distúrbio alimentar ou alimentar.

Tratamento dos Transtornos Alimentares. As diretrizes recomendam que as pessoas com anorexia nervosa devem primeiro receber tratamento ambulatorial e que o atendimento hospitalar seja usado para aqueles que não respondem ou que apresentam alto risco e poucos recursos psicossociais. No entanto, a base de evidências relacionada ao tratamento da anorexia nervosa é escassa e nenhum tratamento de primeira linha é identificado. As recomendações enfatizam a importância de uma abordagem multidisciplinar, incluindo componentes médicos, nutricionais, sociais e psicológicos. Dentre as psicoterapias, a TCC é um dos tratamentos sugeridos. Para transtornos alimentares atípicos (transtornos alimentares não especificados), na ausência de evidências, "recomenda-se que o clínico considere seguir as orientações sobre o tratamento do problema alimentar que mais se assemelha ao transtorno alimentar individual do paciente". Em relação à bulimia nervosa, a TCC-BN é recomendada como tratamento de primeira linha. A TCC-BN evoluiu na última década em resposta a uma variedade de desafios: seus procedimentos foram refinados, principalmente aqueles que abordam pacientes sobre avaliação de forma e peso, e foram adaptados para torná-lo adequado para todas as formas de transtorno alimentar, tornando-o assim "transdiagnóstico" em seu escopo. Este tratamento CBT implementado foi definido como CBT Aprimorado. Vários estudos abordaram a eficácia da TCC-E em vários transtornos alimentares. Em detalhes, existem dois tratamentos possíveis de TCC para transtornos alimentares, um mais simples, mais focado nas características dos transtornos alimentares definidas como forma focada de TCC aprimorada (CBT-Ef) e outro mais complexo, que aborda processos psicopatológicos externos, denominado forma ampla de TCC aprimorada (CBT-Eb). Esta nova versão do tratamento também aborda processos psicopatológicos "externos" ao transtorno alimentar, como perfeccionismo clínico, baixa autoestima ou dificuldades interpessoais, que interagem com o próprio transtorno.

Distúrbios Alimentares e Histórico de Traumas. Há evidências de associação entre múltiplos episódios ou formas de trauma, DE e nível de sintomas pós-traumáticos. Muitos estudos documentaram a história de trauma em pacientes com disfunção erétil, sendo o abuso sexual na infância o trauma mais bem documentado nesses pacientes. Outros tipos de traumas relatados em pacientes com DE incluem abuso físico e emocional, provocações e bullying, separação dos pais e perda de um membro da família. Uma revisão enfatizou que as histórias de trauma são muito mais comumente associadas com BN, AN do tipo purga compulsiva e EDNOS caracterizada por sintomas bulímicos, como transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) ou "distúrbio purgativo" do que com AN do tipo restritivo ou EDNOS não associados com sintomas bulímicos. Mulheres bulímicas tiveram mais psicopatologia do que mulheres não bulímicas, e há uma associação entre a gravidade da psicopatologia comórbida e a gravidade do trauma. Tem sido sugerido que é PTSD, ao invés de uma história de abuso per se, que melhor prevê o surgimento de BN. Além disso, TEPT prediz comorbidade com depressão maior e abuso de álcool/dependência de substâncias em conjunto com BN. A prevalência de TEPT em pacientes com TA é de cerca de 24,3%, confirmando a comorbidade entre os dois transtornos. Tem sido sugerido que não há diferença significativa entre pacientes com AN e BN em relação à prevalência de trauma ao longo da vida. Alguns autores sublinham que pacientes com maior sintomatologia de TEPT também sofrem de sintomas de DE mais graves. No que diz respeito ao tratamento do TEPT, TCC com exposição prolongada, dessensibilização e reprocessamento dos movimentos oculares (EMDR) e farmacoterapia têm se mostrado os mais eficazes. O EMDR é uma psicoterapia que enfatiza as memórias perturbadoras como a causa da psicopatologia. Essas memórias e estímulos associados são inadequadamente processados ​​e armazenados em uma rede de memória isolada. O objetivo do EMDR é reduzir os efeitos duradouros das memórias angustiantes, desenvolvendo mecanismos de enfrentamento mais adaptativos. A terapia usa uma abordagem de oito fases que inclui fazer com que o paciente recorde imagens angustiantes enquanto recebe um dos vários tipos de informações sensoriais bilaterais, como movimentos oculares de um lado para o outro. O uso de farmacoterapia sem psicoterapia concomitante geralmente é ineficaz em termos de produção de abstinência completa e duradoura em pacientes com DE. É importante avaliar os mecanismos que ligam funcionalmente distúrbios ou comportamentos problemáticos. Isso é particularmente verdadeiro para aqueles com TEPT e outras comorbidades relacionadas ao trauma. A esse respeito, o EMDR parece complementar facilmente a TCC para TEPT. O EMDR demonstrou ser tão eficaz quanto a TCC com exposição prolongada, bem como o tratamento com fluoxetina. Existem também alguns relatos clínicos que apóiam a adoção do EMDR para tratar a disfunção erétil.

Mirar. O estudo aqui descrito tem como objetivo comparar, ao final do tratamento e 6 meses após o tratamento, a eficácia da Dessensibilização e Reprocessamento por Movimentos Oculares (EMDR) mais a Forma Ampla de Terapia Comportamental Cognitiva Aprimorada (CBT-Eb) com aquela de Forma Ampla de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC-Eb) isoladamente em uma amostra de pacientes com Transtornos Alimentares. Esperamos que EMDR mais CBT-Eb melhore a gravidade do transtorno alimentar em comparação com CBT-Eb sozinho, principalmente em pacientes com histórico de trauma.

Projeto. O estudo tem um desenho controlado randomizado de grupo paralelo, que compara, no final do tratamento e após 6 meses pós-tratamento, a eficácia da Dessensibilização e Reprocessamento por Movimentos Oculares (EMDR) mais a Forma Ampla de Terapia Comportamental Cognitiva Aprimorada (CBT-Eb ) com o da Forma Ampla de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC-Eb) isoladamente em uma amostra de pacientes com Transtornos Alimentares.

Participantes. Os participantes do estudo são recrutados no Centro de Referência Regional para Distúrbios Alimentares que opera para o Serviço Nacional de Saúde Italiano em Verona. Aqueles que satisfizerem os critérios de inclusão e exclusão e derem consentimento informado por escrito para participar do estudo serão randomizados para CBT-Eb mais EMDR ou CBT-Eb sozinho.

Avaliação clínica. No início, na conclusão do tratamento e 6 meses após o tratamento, os pacientes serão avaliados pelo seguinte conjunto de instrumentos padronizados:

• Exame de Transtorno Alimentar (EDE)
• Lista de verificação de sintomas de Hopkins (SCL-90)
• Inventário de Transtornos Alimentares (EDI.3)
• Escala de impulsividade de Barratt (BIS-11)
• Nível de Emoção Expressa (LEE)
• Questionário de Esquema Young (YSQ)
• Questionário de preocupação da Penn State (PSWQ)
• Escala de Assertividade de Rathus (RAS)
• Questionário de Avaliação de Comprometimento Clínico (CIA)
• Entrevista Semiestruturada para Transtorno Alimentar (ISDA)
• Instrumento de vínculo parental (PBI)
• Questionário de Experiência de Atendimento e Abuso na Infância (CECA-Q)
• Tela de Histórico Familiar
• Questionário de Personalidade Tridimensional (TPQ)
• Escala de Impacto do Evento - Revisada (IES-R)
• Inventario degli Eventi Stressanti e Traumatici della Vita
• Avaliação Global de Funcionamento (GAF)
• Escala de Experiência Dissociativa (DIS-Q)
• Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20)
• Lista de verificação de sintomas de hipomania/mania (HCL-32)
• Scheda ad hoc sugli interventi ricevuti. Procedimento de randomização. 40 pacientes serão alocados para tratamento CBT-Eb mais EMDR e 40 pacientes apenas para tratamento CBT-Eb. Os pacientes serão designados aleatoriamente para um dos dois braços do estudo com uma taxa de alocação de 1:1. A randomização estratificada será realizada para equilibrar as diferenças nas características dos pacientes [trauma (sim vs não) e IMC (17,5)].

Tamanho da amostra e cálculos de poder. Um total de 80 pacientes (40 pacientes por condição de tratamento) detectará uma diferença em termos de pontuação EDE global de 0,64, com um poder de 80% (teste t bilateral a 0,05), assumindo um desvio padrão da pontuação EDE global de 1.0. O tamanho da amostra foi estimado usando PASS 11.

Análise estatística. A análise estatística será baseada na intenção de tratar (ITT), comparando os resultados de todos os pacientes alocados para os dois braços do estudo. O princípio ITT permitirá possíveis vieses decorrentes da perda de acompanhamento, sob a suposição de que os resultados ausentes estão ausentes ao acaso (MAR). Os resultados serão relatados de acordo com as diretrizes CONSORT para ensaios randomizados de grupos paralelos.