CBT-Eb Plus EMDR versus CBT-Eb bij patiënten met eetstoornissen (TREAT-EMDR)

Achtergrond. De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders vijfde editie (DSM-5) onderscheidt drie brede categorieën van eetstoornis (ED): anorexia nervosa (AN), boulimia nervosa (BN) en Other Specified Feeding or Eating Disorder (OSFED). De International Classification of Diseases tiende revisie (ICD-10) rapporteert ook drie categorieën: anorexia nervosa, boulimia nervosa en atypische eetstoornis.

Anorexia Nervosa (AN). Anorexia nervosa, dat vooral adolescente meisjes en jonge vrouwen treft, wordt gekenmerkt door een vertekend lichaamsbeeld en overmatige diëten die leiden tot ernstig gewichtsverlies met een pathologische angst om dik te worden. Mensen met anorexia doen vaak grote pogingen om hun gedrag voor familie en vrienden te verbergen. Mensen met anorexia hebben vaak een laag zelfvertrouwen en een laag zelfbeeld. Ze kunnen hun gewichtsverlies zien als een positieve prestatie die hun zelfvertrouwen kan helpen vergroten. Het kan ook bijdragen aan het gevoel controle te krijgen over het lichaamsgewicht en de vorm. De ziekte kan de relatie van mensen met familie en vrienden aantasten, waardoor ze zich terugtrekken; het kan ook een impact hebben op hoe ze presteren in het onderwijs of op het werk. De ernst van de lichamelijke en emotionele gevolgen van de aandoening wordt vaak niet erkend of erkend en mensen met anorexia zoeken vaak geen hulp.

Boulimia Nervosa (BN). Boulimia nervosa is een ernstige aandoening die gepaard gaat met een terugkerend patroon van eetbuien, gevolgd door gevaarlijk compenserend gedrag in een poging de tijdens de eetbui verbruikte calorieën tegen te gaan of "ongedaan te maken". Er is duidelijk leed met betrekking tot eetbuien aanwezig. De eetbuien komen gemiddeld minstens één keer per week gedurende drie maanden voor. Mensen met boulimia voelen zich vaak gevangen in deze cyclus van ontregeld eten, en er is een risico op grote medische gevolgen in verband met boulimiagedrag.

Andere gespecificeerde voedings- of eetstoornis (OSFED). Het is een voedings- of eetstoornis die aanzienlijke angst of beperkingen veroorzaakt, maar niet voldoet aan de criteria voor een andere voedings- of eetstoornis.

Behandeling van eetstoornissen. Richtlijnen aanbevolen dat mensen met anorexia nervosa eerst een poliklinische behandeling moeten krijgen en dat intramurale zorg moet worden gebruikt voor degenen die niet reageren of die een hoog risico en weinig psychosociale middelen vertonen. Niettemin is de bewijsbasis met betrekking tot de behandeling van anorexia nervosa mager en is er geen eerstelijnsbehandeling geïdentificeerd. Aanbevelingen benadrukken het belang van een multidisciplinaire aanpak met inbegrip van medische, nutritionele, sociale en psychologische componenten. Onder psychotherapieën is CGT een van de voorgestelde behandelingen. Voor atypische eetstoornissen (niet anderszins gespecificeerde eetstoornissen) wordt bij gebrek aan bewijs "aanbevolen dat de clinicus overweegt de richtlijnen voor de behandeling van het eetprobleem dat het meest lijkt op de eetstoornis van de individuele patiënt te volgen". Met betrekking tot boulimia nervosa wordt CBT-BN aanbevolen als eerstelijnsbehandeling. CBT-BN is de afgelopen tien jaar geëvolueerd als reactie op een verscheidenheid aan uitdagingen: de procedures zijn verfijnd, met name die gericht op patiënten over evaluatie van vorm en gewicht, en het is aangepast om het geschikt te maken voor alle vormen van eetstoornis, waardoor het "transdiagnostisch" wordt in zijn reikwijdte. Deze geïmplementeerde CBT-behandeling werd gedefinieerd als Enhanced CBT. Verschillende onderzoeken hebben de werkzaamheid van CBT-E bij verschillende eetstoornissen onderzocht. In detail zijn er twee mogelijke CGT-behandelingen voor eetstoornissen, een eenvoudigere, meer gericht op kenmerken van eetstoornissen gedefinieerd als gerichte vorm van verbeterde CBT (CBT-Ef) en een andere, meer complexe, die externe psychopathologische processen aanpakt, genaamd brede vorm van Verbeterde CBT (CBT-Eb). Deze nieuwe versie van de behandeling richt zich ook op psychopathologische processen "extern" aan de eetstoornis, zoals klinisch perfectionisme, een laag zelfbeeld of interpersoonlijke problemen, die in wisselwerking staan ​​met de stoornis zelf.

Eetstoornissen en traumageschiedenis. Er zijn aanwijzingen voor een verband tussen meerdere episodes of vormen van trauma, ED en het niveau van posttraumatische symptomen. Veel onderzoeken hebben de traumageschiedenis gedocumenteerd bij patiënten met ED, waarbij seksueel misbruik in de kindertijd het best gedocumenteerde trauma is bij deze patiënten. Andere soorten trauma die bij ED-patiënten worden gemeld, zijn onder meer fysiek en emotioneel misbruik, plagen en pesten, en het uiteenvallen van ouders en het verlies van een familielid. Een review benadrukte dat traumageschiedenissen veel vaker worden geassocieerd met BN, AN-type binge-purge en EDNOS gekenmerkt door bulimische symptomen, zoals eetbuistoornis (BED) of 'purgeerstoornis', dan met een beperkend type of EDNOS die niet is geassocieerd met bulimische symptomen. Vrouwen met boulimia hadden meer psychopathologie dan vrouwen zonder boulimia, en er is een verband tussen de ernst van comorbide psychopathologie en de ernst van trauma. Er is gesuggereerd dat het PTSS is, in plaats van een geschiedenis van misbruik op zich, die de opkomst van BN het beste voorspelt. Bovendien voorspelt PTSS comorbiditeit met ernstige depressie en alcoholmisbruik / drugsverslaving in combinatie met BN. De prevalentie van PTSS bij ED-patiënten is ongeveer 24,3%, wat de comorbiditeit tussen beide stoornissen bevestigt. Er is gesuggereerd dat er geen significant verschil is tussen AN- en BN-patiënten met betrekking tot de levenslange prevalentie van trauma. Sommige auteurs benadrukken dat patiënten met hogere PTSS-symptomatologie ook lijden aan ernstigere ED-symptomen. Wat de behandeling van PTSS betreft, zijn CGT met langdurige blootstelling, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) en farmacotherapie het meest effectief gebleken. EMDR is een psychotherapie die de nadruk legt op storende herinneringen als oorzaak van psychopathologie. Deze herinneringen en bijbehorende prikkels worden onvoldoende verwerkt en opgeslagen in een geïsoleerd geheugennetwerk. Het doel van EMDR is om de langdurige effecten van verontrustende herinneringen te verminderen door meer adaptieve coping-mechanismen te ontwikkelen. De therapie maakt gebruik van een benadering in acht fasen, waarbij de patiënt zich verontrustende beelden laat herinneren terwijl hij een van de verschillende soorten bilaterale sensorische input ontvangt, zoals oogbewegingen van links naar rechts. Het gebruik van farmacotherapie zonder gelijktijdige psychotherapie is over het algemeen niet effectief in termen van volledige en blijvende onthouding bij ED-patiënten. Het is belangrijk om de mechanismen te beoordelen die stoornissen of probleemgedrag functioneel met elkaar verbinden. Dit geldt met name voor mensen met PTSS en andere traumagerelateerde comorbiditeit. EMDR lijkt wat dat betreft een gemakkelijke aanvulling op de CBT voor PTSS. Het is aangetoond dat EMDR even effectief is als CGT bij langdurige blootstelling en behandeling met fluoxetine. Er zijn ook enkele klinische rapporten die de acceptatie van EMDR voor de behandeling van ED ondersteunen.

Doel. Het hier beschreven onderzoek heeft als doel om aan het einde van de behandeling en 6 maanden na de behandeling de werkzaamheid van Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) plus Broad Form of Enhanced Cognitive Behavioral Therapy (CBT-Eb) te vergelijken met die van brede vorm van cognitieve gedragstherapie (CBT-Eb) alleen in een steekproef van patiënten met eetstoornissen. We verwachten dat EMDR plus CBT-Eb de ernst van de eetstoornis zal verbeteren in vergelijking met alleen CGT-Eb, voornamelijk bij patiënten met een traumageschiedenis.

Ontwerp. De studie heeft een gerandomiseerde, gecontroleerde opzet met parallelle groepen, die aan het einde van de behandeling en na 6 maanden na de behandeling de werkzaamheid van Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) plus Broad Form of Enhanced Cognitive Behavioral Therapy (CBT-Eb) vergelijkt. ) met alleen die van brede vorm van cognitieve gedragstherapie (CBT-Eb) in een steekproef van patiënten met eetstoornissen.

Deelnemers. Deelnemers aan de studie worden gerekruteerd uit het Regionaal Referentiecentrum voor Eetstoornissen dat werkt voor de Italiaanse Nationale Gezondheidsdienst in Verona. Degenen die voldoen aan de in- en uitsluitingscriteria en schriftelijke geïnformeerde toestemming geven om deel te nemen aan het onderzoek, worden gerandomiseerd naar CBT-Eb plus EMDR of alleen CBT-Eb.

Klinische beoordeling. Bij aanvang, aan het einde van de behandeling en 6 maanden na de behandeling zullen de patiënten worden beoordeeld met behulp van de volgende reeks gestandaardiseerde instrumenten:

• Eetstoornisonderzoek (EDE)
• Hopkins-symptoomchecklist (SCL-90)
• Inventaris eetstoornissen (EDI.3)
• Barratt Impulsiviteitsschaal (BIS-11)
• Niveau van uitgedrukte emotie (LEE)
• Young Schema-vragenlijst (YSQ)
• Penn State Worry-vragenlijst (PSWQ)
• Rathus Assertiviteitsschaal (RAS)
• Klinische Impairment Assessment Questionnaire (CIA)
• Semi-gestructureerd interview voor eetstoornis (ISDA)
• Parental Bonding Instrument (PBI)
• Vragenlijst zorg en misbruik door kinderen (CECA-Q)
• Scherm familiegeschiedenis
• Driedimensionale persoonlijkheidsvragenlijst (TPQ)
• Impact van gebeurtenisschaal - herzien (IES-R)
• Inventario degli Eventi Stressanti en Traumatici della Vita
• Global Assessment of Functioning (GAF)
• Dissociatieve ervaringsschaal (DIS-Q)
• Toronto Alexithymie-schaal (TAS-20)
• Hypomanie/manie Symptoom Checklist (HCL-32)
• Scheda ad hoc sugli interventi ricevuti. Randomisatieprocedure. 40 patiënten zullen worden toegewezen aan CBT-Eb plus EMDR-behandeling en 40 patiënten aan alleen CBT-Eb-behandeling. Patiënten worden willekeurig toegewezen aan een van de twee onderzoeksarmen met een toewijzingspercentage van 1:1. Gestratificeerde randomisatie zal worden uitgevoerd om de verschillen in kenmerken van patiënten [trauma (ja versus nee) en BMI (17,5)] in evenwicht te brengen.

Steekproefgrootte en vermogensberekeningen. In totaal zullen 80 patiënten (40 patiënten per behandelingsconditie) een verschil detecteren in termen van globale EDE-score van 0,64, met een power van 80% (tweezijdige t-test op 0,05), uitgaande van een standaarddeviatie van globale EDE-score van 1.0. De steekproefomvang is geschat met behulp van PASS 11.

Statistische analyse. Statistische analyse zal gebaseerd zijn op een intention-to-treat (ITT)-basis, waarbij de resultaten van alle patiënten die aan de twee onderzoeksarmen zijn toegewezen, worden vergeleken. Het ITT-principe houdt rekening met mogelijke vooroordelen die voortkomen uit verlies aan follow-up, in de veronderstelling dat ontbrekende uitkomsten willekeurig ontbreken (MAR). Bevindingen zullen worden gerapporteerd volgens de CONSORT-richtlijnen voor gerandomiseerde onderzoeken met parallelle groepen.