CBT-Eb Plus EMDR versus CBT-Eb hos patienter med spiseforstyrrelser (TREAT-EMDR)

Baggrund. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders femte udgave (DSM-5) skelner mellem tre brede kategorier af spiseforstyrrelser (ED): anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) og anden specificeret fodrings- eller spiseforstyrrelse (OSFED). International Classification of Diseases tiende revision (ICD-10) rapporterer også tre kategorier: anorexia nervosa, bulimia nervosa og atypisk spiseforstyrrelse.

Anorexia Nervosa (AN). Anorexia nervosa, som primært rammer unge piger og unge kvinder, er karakteriseret ved et forvrænget kropsbillede og overdreven slankekure, der fører til alvorligt vægttab med en patologisk frygt for at blive tyk. Mennesker ramt af anoreksi gør ofte store forsøg på at skjule deres adfærd for familie og venner. Ofte har mennesker med anoreksi lav selvtillid og dårligt selvværd. De kan se deres vægttab som en positiv præstation, der kan være med til at øge deres selvtillid. Det kan også bidrage til en følelse af at få kontrol over kropsvægt og form. Sygdommen kan påvirke folks forhold til familie og venner, hvilket får dem til at trække sig tilbage; det kan også have indflydelse på, hvordan de klarer sig i uddannelse eller på arbejde. Alvoren af ​​de fysiske og følelsesmæssige konsekvenser af tilstanden bliver ofte ikke anerkendt eller anerkendt, og mennesker med anoreksi søger ofte ikke hjælp.

Bulimia Nervosa (BN). Bulimia nervosa er en alvorlig lidelse, der involverer et tilbagevendende mønster af overspisning efterfulgt af farlig kompenserende adfærd i et forsøg på at modvirke eller "fortrydde" de kalorier, der indtages under binge. Udtalt nød i forbindelse med overspisning er til stede. Overspisningen forekommer i gennemsnit mindst en gang om ugen i tre måneder. Mennesker med bulimi føler sig ofte fanget i denne cyklus af dysreguleret spisning, og der er risiko for store medicinske konsekvenser forbundet med bulimisk adfærd.

Anden specificeret fodrings- eller spiseforstyrrelse (OSFED). Det er en ernærings- eller spiseforstyrrelse, der forårsager betydelig lidelse eller svækkelse, men som ikke opfylder kriterierne for en anden ernærings- eller spiseforstyrrelse.

Behandling af spiseforstyrrelser. Retningslinjer anbefalede, at personer med anorexia nervosa først bør tilbydes ambulant behandling, og at der anvendes døgnbehandling til dem, der ikke reagerer, eller som har høj risiko og få psykosociale ressourcer. Ikke desto mindre er evidensgrundlaget vedrørende behandling af anorexia nervosa sparsomt, og der er ikke identificeret nogen førstelinjebehandling. Anbefalinger understreger vigtigheden af ​​en tværfaglig tilgang, herunder medicinske, ernæringsmæssige, sociale og psykologiske komponenter. Blandt psykoterapier er CBT en af ​​de foreslåede behandlinger. Ved atypiske spiseforstyrrelser (spiseforstyrrelser ikke andet specificeret) anbefales det i mangel af evidens, at klinikeren overvejer at følge den vejledning om behandling af det spiseproblem, der ligner den enkelte patients spiseforstyrrelse mest. Vedrørende bulimia nervosa anbefales CBT-BN som førstelinjebehandling. CBT-BN har udviklet sig i løbet af det sidste årti som svar på en række udfordringer: dets procedurer er blevet forfinet, især dem, der henvender sig til patienter over evaluering af form og vægt, og det er blevet tilpasset til at gøre det velegnet til alle former for spiseforstyrrelser, derved gør det "transdiagnostisk" i sit omfang. Denne implementerede CBT-behandling blev defineret Enhanced CBT. Adskillige undersøgelser omhandlede effektiviteten af ​​CBT-E på tværs af flere spiseforstyrrelser. I detaljer er der to mulige CBT-behandlinger for spiseforstyrrelser, en enklere, mere fokuseret på spiseforstyrrelser defineret som fokuseret form for forbedret CBT (CBT-Ef) og en anden mere kompleks, der adresserer eksterne psykopatologiske processer, kaldet en bred form for Forstærket CBT (CBT-Eb). Denne nye version af behandlingen retter sig også mod psykopatologiske processer "eksterne" i forhold til spiseforstyrrelsen, såsom klinisk perfektionisme, lavt selvværd eller interpersonelle vanskeligheder, som interagerer med selve lidelsen.

Spiseforstyrrelser og traumehistorie. Der er tegn på en sammenhæng mellem flere episoder eller former for traumer, ED og niveauet af posttraumatiske symptomer. Mange undersøgelser har dokumenteret traumehistorie hos patienter med ED, hvor seksuelt misbrug i barndommen er det mest veldokumenterede traume hos disse patienter. Andre typer traumer rapporteret hos ED-patienter omfatter fysisk og følelsesmæssig mishandling, drilleri og mobning og forældrenes brud og tab af et familiemedlem. En gennemgang understregede, at traumehistorier er meget mere almindeligt forbundet med BN, AN binge-purge type og EDNOS karakteriseret ved bulimiske symptomer, såsom binge eating disorder (BED) eller "purging disorder" end med AN begrænsende type eller EDNOS ikke associeret med bulimiske symptomer. Bulimiske kvinder havde mere psykopatologi end ikke-bulimiske kvinder, og der er en sammenhæng mellem sværhedsgraden af ​​komorbid psykopatologi og sværhedsgraden af ​​traumer. Det er blevet foreslået, at det er PTSD, snarere end en misbrugshistorie i sig selv, der bedst forudsiger fremkomsten af ​​BN. Derudover forudsiger PTSD komorbiditet med svær depression og alkoholmisbrug/stofafhængighed i forbindelse med BN. PTSD-prævalensen hos ED-patienter er omkring 24,3%, hvilket bekræfter komorbiditeten mellem begge lidelser. Det er blevet foreslået, at der ikke er nogen signifikant forskel mellem AN- og BN-patienter med hensyn til livstidsprævalensen af ​​traumer. Nogle forfattere understreger, at patienter med højere PTSD-symptomatologi også lider af mere alvorlige ED-symptomer. Hvad angår PTSD-behandling, har CBT med langvarig eksponering, øjenbevægelsesdesensibilisering og -reprocessering (EMDR) og farmakoterapi vist sig at være de mest effektive. EMDR er en psykoterapi, der lægger vægt på forstyrrende erindringer som årsag til psykopatologi. Disse erindringer og tilhørende stimuli behandles utilstrækkeligt og lagres i et isoleret hukommelsesnetværk. Målet med EMDR er at reducere de langvarige virkninger af forstyrrende minder ved at udvikle mere adaptive mestringsmekanismer. Behandlingen anvender en otte-fase tilgang, der omfatter at få patienten til at genkalde forstyrrende billeder, mens den modtager en af ​​flere typer bilaterale sensoriske input, såsom side til side øjenbevægelser. Brugen af ​​farmakoterapi uden samtidig psykoterapi er generelt ineffektiv med hensyn til at producere fuldstændig og varig abstinens hos ED-patienter. Det er vigtigt at vurdere de mekanismer, der funktionelt forbinder lidelser eller problemadfærd sammen. Dette gælder især for dem med PTSD og anden traumerelateret komorbiditet. I denne henseende ser EMDR ud til nemt at komplementere CBT for PTSD. EMDR har vist sig at være lige så effektivt som CBT ved langvarig eksponering samt behandling med fluoxetin. Der er også nogle kliniske rapporter, som understøtter vedtagelsen af ​​EMDR til behandling af ED.

Sigte. Det her beskrevne forsøg har til formål at sammenligne effektiviteten af ​​Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) plus bred form for forbedret kognitiv adfærdsterapi (CBT-Eb) ved behandlingens afslutning og 6 måneder efter behandlingen. af bred form for kognitiv adfærdsterapi (CBT-Eb) alene i en prøve af patienter med spiseforstyrrelser. Vi forventer, at EMDR plus CBT-Eb vil lindre sværhedsgraden af ​​spiseforstyrrelsen sammenlignet med CBT-Eb alene, primært hos patienter med traumehistorie.

Design. Forsøget har et parallelgruppe randomiseret kontrolleret design, som sammenligner, ved afslutningen af ​​behandlingen og efter 6 måneder efter behandling, effekten af ​​Eye Movement Desensibilization and Reprocessing (EMDR) plus Broad Form of Enhanced Cognitive Behavioral Therapy (CBT-Eb) ) med bred form for kognitiv adfærdsterapi (CBT-Eb) alene i en prøve af patienter med spiseforstyrrelser.

Deltagere. Undersøgelsesdeltagere rekrutteres fra det regionale referencecenter for spiseforstyrrelser, der opererer for den italienske nationale sundhedstjeneste i Verona. De, der opfylder inklusions- og eksklusionskriterier og giver skriftligt informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen, vil blive randomiseret til CBT-Eb plus EMDR eller CBT-Eb alene.

Klinisk vurdering. Ved baseline, ved afslutningen af ​​behandlingen og 6 måneder efter behandlingen vil patienterne blive vurderet ved hjælp af følgende sæt standardiserede instrumenter:

• Undersøgelse af spiseforstyrrelser (EDE)
• Hopkins Symptom Checklist (SCL-90)
• Oversigt over spiseforstyrrelser (EDI.3)
• Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11)
• Niveau af udtrykte følelser (LEE)
• Young Schema Questionnaire (YSQ)
• Penn State Worry Questionnaire (PSWQ)
• Rathus Assertiveness Scale (RAS)
• Clinical Impairment Assessment Questionnaire (CIA)
• Semi-struktureret interview for spiseforstyrrelser (ISDA)
• Parental Bonding Instrument (PBI)
• Spørgeskema for børneoplevelse af omsorg og misbrug (CECA-Q)
• Slægtshistorie skærm
• Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ)
• Indvirkning af hændelsesskala - revideret (IES-R)
• Inventario degli Eventi Stressanti e Traumatici della Vita
• Global Assessment of Functioning (GAF)
• Dissociative Experience Scale (DIS-Q)
• Toronto Alexithymia Scale (TAS-20)
• Hypomani/mani-symptomcheckliste (HCL-32)
• Scheda ad hoc sugli interventi ricevuti. Randomiseringsprocedure. 40 patienter vil blive allokeret til CBT-Eb plus EMDR-behandling og 40 patienter til CBT-Eb-behandling alene. Patienter vil blive tilfældigt tildelt en af ​​de to forsøgsarme med en 1:1 tildelingsrate. Stratificeret randomisering vil blive udført for at balancere forskelle i patienters karakteristika [traume (ja vs nej) og BMI (17,5)].

Prøvestørrelse og effektberegninger. I alt 80 patienter (40 patienter pr. behandlingstilstand) vil opdage en forskel med hensyn til global EDE-score på 0,64 med en styrke på 80 % (tosidet t-test på 0,05), forudsat en standardafvigelse af global EDE-score på 1.0. Stikprøvestørrelsen er blevet estimeret ved at bruge PASS 11.

Statistisk analyse. Statistisk analyse vil være baseret på en intention-to-treat (ITT) basis, der sammenligner resultater fra alle patienter, der er allokeret til de to forsøgsarme. ITT-princippet vil tillade potentielle skævheder, der opstår fra tab til opfølgning, under den antagelse, at manglende resultater mangler tilfældigt (MAR). Resultaterne vil blive rapporteret i henhold til CONSORT-retningslinjerne for randomiserede parallel-gruppeforsøg.