KBT-Eb Plus EMDR kontra KBT-Eb hos patienter med ätstörningar (TREAT-EMDR)

Bakgrund. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders femte upplagan (DSM-5) särskiljer tre breda kategorier av ätstörningar (ED): anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) och Other Specified Feeding or Eating Disorder (OSFED). International Classification of Diseases tionde revisionen (ICD-10) rapporterar också tre kategorier: anorexia nervosa, bulimia nervosa och atypisk ätstörning.

Anorexia Nervosa (AN). Anorexia nervosa, som främst drabbar tonårsflickor och unga kvinnor, kännetecknas av förvrängd kroppsuppfattning och överdriven bantning som leder till kraftig viktminskning med en patologisk rädsla för att bli fet. Människor som drabbas av anorexi gör ofta stora försök att dölja sitt beteende för familj och vänner. Ofta har personer med anorexi lågt självförtroende och dålig självkänsla. De kan se sin viktminskning som en positiv prestation som kan bidra till att öka deras självförtroende. Det kan också bidra till en känsla av att få kontroll över kroppsvikt och form. Sjukdomen kan påverka människors relation till familj och vänner, vilket gör att de drar sig undan; det kan också ha en inverkan på hur de presterar i utbildningen eller på jobbet. Allvaret i de fysiska och känslomässiga konsekvenserna av tillståndet är ofta inte erkänd eller erkänd och personer med anorexi söker ofta inte hjälp.

Bulimia nervosa (BN). Bulimia nervosa är en allvarlig störning som involverar ett återkommande mönster av hetsätning följt av farliga kompensatoriska beteenden i ett försök att motverka eller "ångra" de kalorier som konsumeras under hetsätningen. Påtaglig ångest gällande hetsätning är närvarande. Hetsätningen sker i genomsnitt minst en gång i veckan i tre månader. Personer med bulimi känner sig ofta instängda i denna cykel av oreglerat ätande, och det finns risk för stora medicinska konsekvenser i samband med bulimiska beteenden.

Annan specificerad mat- eller ätstörning (OSFED). Det är en ät- eller ätstörning som orsakar betydande besvär eller funktionsnedsättning, men som inte uppfyller kriterierna för en annan ät- eller ätstörning.

Behandling av ätstörningar. Riktlinjer rekommenderade att personer med anorexia nervosa först ska erbjudas öppenvård och att slutenvård används för dem som inte svarar eller som uppvisar hög risk och små psykosociala resurser. Ändå är evidensbasen för behandling av anorexia nervosa mager och ingen förstahandsbehandling har identifierats. Rekommendationer betonar vikten av ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt, inklusive medicinska, näringsmässiga, sociala och psykologiska komponenter. Bland psykoterapier är KBT en av de föreslagna behandlingarna. För atypiska ätstörningar (ätstörningar ej specificerade på annat sätt) rekommenderas i brist på bevis "att läkaren överväger att följa den vägledning om behandling av det ätproblem som närmast liknar den enskilda patientens ätstörning". När det gäller bulimia nervosa rekommenderas KBT-BN som förstahandsbehandling. KBT-BN har utvecklats under det senaste decenniet som svar på en mängd olika utmaningar: dess procedurer har förfinats, särskilt de som riktar sig till patienter över utvärdering av form och vikt, och den har anpassats för att göra den lämplig för alla former av ätstörningar, vilket gör den "transdiagnostisk" i dess omfattning. Denna implementerade KBT-behandling definierades förstärkt KBT. Flera studier behandlade effekten av KBT-E över flera ätstörningar. I detalj finns det två möjliga KBT-behandlingar för ätstörningar, en enklare, mer fokuserad på ätstörningsfunktioner definierade som fokuserad form av förstärkt KBT (KBT-Ef) och en annan mer komplex, som behandlar externa psykopatologiska processer, kallad bred form av Förstärkt KBT (KBT-Eb). Denna nya version av behandlingen tar också upp psykopatologiska processer "externa" för ätstörningen, såsom klinisk perfektionism, låg självkänsla eller interpersonella svårigheter, som interagerar med själva störningen.

Ätstörningar och traumahistoria. Det finns bevis på ett samband mellan flera episoder eller former av trauma, ED och nivån av posttraumatiska symtom. Många studier har dokumenterat traumahistoria hos patienter med ED, där sexuella övergrepp i barndomen är det mest väldokumenterade traumat hos dessa patienter. Andra typer av trauma som rapporterats hos ED-patienter inkluderar fysisk och känslomässig misshandel, retande och mobbning, och föräldrarnas upplösning och förlust av en familjemedlem. En granskning betonade att traumahistorier är mycket vanligare förknippade med BN, AN hetsutrensningstyp och EDNOS som kännetecknas av bulimiska symtom, såsom hetsätningsstörning (BED) eller "utrensningsstörning", än med AN-begränsande typ eller EDNOS som inte är associerad med bulimiska symtom. Bulimiska kvinnor hade mer psykopatologi än icke-bulimiska kvinnor, och det finns ett samband mellan svårighetsgraden av komorbid psykopatologi och svårighetsgraden av trauma. Det har föreslagits att det är PTSD, snarare än en övergreppshistoria i sig, som bäst förutsäger uppkomsten av BN. Dessutom förutsäger PTSD komorbiditet med allvarlig depression och alkoholmissbruk/substansberoende i samband med BN. PTSD-prevalensen hos ED-patienter är cirka 24,3 %, vilket bekräftar samsjukligheten mellan båda sjukdomarna. Det har föreslagits att det inte finns någon signifikant skillnad mellan AN- och BN-patienter med avseende på livstidsprevalensen av trauma. Vissa författare understryker att patienter med högre PTSD-symptomatologi också lider av svårare ED-symtom. När det gäller PTSD-behandling har KBT med långvarig exponering, desensibilisering och upparbetning av ögonrörelser (EMDR) och farmakoterapi visat sig vara mest effektiva. EMDR är en psykoterapi som betonar störande minnen som orsaken till psykopatologi. Dessa minnen och tillhörande stimuli är otillräckligt bearbetade och lagrade i ett isolerat minnesnätverk. Målet med EMDR är att minska de långvariga effekterna av plågsamma minnen genom att utveckla mer adaptiva hanteringsmekanismer. Behandlingen använder en åtta-fas metod som inkluderar att patienten återkallar oroande bilder samtidigt som den tar emot en av flera typer av bilaterala sensoriska input, såsom ögonrörelser från sida till sida. Användning av farmakoterapi utan samtidig psykoterapi är i allmänhet ineffektiv när det gäller att producera fullständig och varaktig abstinens hos ED-patienter. Det är viktigt att bedöma de mekanismer som funktionellt kopplar samman störningar eller problembeteenden. Detta gäller särskilt för personer med PTSD och annan traumarelaterad komorbiditet. I detta avseende verkar EMDR enkelt komplettera KBT för PTSD. EMDR har visat sig vara lika effektivt som KBT vid långvarig exponering samt behandling med fluoxetin. Det finns också några kliniska rapporter som stöder antagandet av EMDR för att behandla ED.

Syfte. Försöket som beskrivs här syftar till att vid slutet av behandlingen och 6 månader efter behandling jämföra effekten av Eye Movement Desensibilization and Reprocessing (EMDR) plus bred form av förstärkt kognitiv beteendeterapi (KBT-Eb) med det av bred form av kognitiv beteendeterapi (KBT-Eb) enbart i ett urval av patienter med ätstörningar. Vi förväntar oss att EMDR plus KBT-Eb kommer att lindra svårighetsgraden av ätstörningen jämfört med enbart KBT-Eb, främst hos patienter med traumahistoria.

Design. Studien har en randomiserad kontrollerad parallellgruppsdesign, som i slutet av behandlingen och efter 6 månader efter behandling jämför effekten av Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) plus bred form av förbättrad kognitiv beteendeterapi (KBT-Eb) ) med bred form av kognitiv beteendeterapi (KBT-Eb) enbart i ett urval av patienter med ätstörningar.

Deltagare. Studiedeltagare rekryteras från det regionala referenscentret för ätstörningar som är verksamt för den italienska nationella hälsovården i Verona. De som uppfyller inklusions- och uteslutningskriterier och ger skriftligt informerat samtycke till att delta i studien kommer att randomiseras till KBT-Eb plus EMDR eller enbart KBT-Eb.

Klinisk bedömning. Vid baslinjen, vid slutet av behandlingen och 6 månader efter behandlingen kommer patienterna att bedömas med följande uppsättning standardiserade instrument:

• Ätstörningsundersökning (EDE)
• Hopkins symtomchecklista (SCL-90)
• Inventering av ätstörningar (EDI.3)
• Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11)
• Level of Expressed Emotion (LEE)
• Young Schema Questionnaire (YSQ)
• Penn State Worry Questionnaire (PSWQ)
• Rathus Assertiveness Scale (RAS)
• Clinical Impairment Assessment Questionnaire (CIA)
• Semistrukturerad intervju för ätstörning (ISDA)
• Parental Bonding Instrument (PBI)
• Frågeformulär om vård och övergrepp i barndomen (CECA-Q)
• Skärmen Släkthistoria
• Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ)
• Inverkan av händelseskala – reviderad (IES-R)
• Inventario degli Eventi Stressanti e Traumatici della Vita
• Global Assessment of Functioning (GAF)
• Dissociativ upplevelseskala (DIS-Q)
• Toronto Alexithymia Scale (TAS-20)
• Hypomani/mani symtomchecklista (HCL-32)
• Scheda ad hoc sugli interventi ricevuti. Randomiseringsförfarande. 40 patienter kommer att tilldelas KBT-Eb plus EMDR-behandling och 40 patienter till enbart KBT-Eb-behandling. Patienterna kommer att tilldelas slumpmässigt till en av de två försöksarmarna med en tilldelningshastighet på 1:1. Stratifierad randomisering kommer att utföras för att balansera skillnader i patienternas egenskaper [trauma (ja vs nej) och BMI (17,5)].

Provstorlek och effektberäkningar. Totalt 80 patienter (40 patienter per behandlingstillstånd) kommer att upptäcka en skillnad i termer av global EDE-poäng på 0,64, med en styrka på 80 % (tvåsidigt t-test på 0,05), förutsatt en standardavvikelse för global EDE-poäng på 1.0. Urvalsstorleken har uppskattats med hjälp av PASS 11.

Statistisk analys. Statistisk analys kommer att baseras på en intention-to-treat (ITT)-bas, där resultaten från alla patienter som tilldelats de två försöksarmarna jämförs. ITT-principen kommer att tillåta potentiella fördomar som uppstår från förlust till uppföljning, under antagandet att uteblivna resultat saknas slumpmässigt (MAR). Fynden kommer att rapporteras enligt CONSORT:s riktlinjer för randomiserade parallella gruppstudier.