TCC-Eb más EMDR versus TCC-Eb en pacientes con trastornos alimentarios (TREAT-EMDR)

Antecedentes. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-5), distingue tres amplias categorías de Trastornos de la alimentación (DE): anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y Otros trastornos específicos de la alimentación o la alimentación (OSFED). La Clasificación Internacional de Enfermedades décima revisión (ICD-10) también informa tres categorías: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno alimentario atípico.

Anorexia nerviosa (AN). La anorexia nerviosa, que afecta principalmente a niñas adolescentes y mujeres jóvenes, se caracteriza por una imagen corporal distorsionada y una dieta excesiva que conduce a una pérdida de peso severa con un miedo patológico a engordar. Las personas afectadas por la anorexia a menudo hacen grandes intentos de ocultar su comportamiento a familiares y amigos. A menudo, las personas con anorexia tienen poca confianza y baja autoestima. Pueden ver su pérdida de peso como un logro positivo que puede ayudarlos a aumentar su confianza. También puede contribuir a una sensación de control sobre el peso y la forma del cuerpo. La enfermedad puede afectar la relación de las personas con familiares y amigos, haciendo que se aíslen; también puede tener un impacto en cómo se desempeñan en la educación o en el trabajo. La gravedad de las consecuencias físicas y emocionales de la afección a menudo no se reconoce o reconoce y las personas con anorexia a menudo no buscan ayuda.

Bulimia nerviosa (BN). La bulimia nerviosa es un trastorno grave que implica un patrón recurrente de atracones seguidos de conductas compensatorias peligrosas en un esfuerzo por contrarrestar o "deshacer" las calorías consumidas durante los atracones. Está presente una marcada angustia con respecto a los atracones. Los atracones ocurren, en promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. Las personas con bulimia a menudo se sienten atrapadas en este ciclo de alimentación desregulada y existe el riesgo de sufrir consecuencias médicas importantes asociadas con los comportamientos bulímicos.

Otro trastorno alimentario o alimentario especificado (OSFED). Es un trastorno de la alimentación o de la alimentación que causa una angustia o un deterioro significativos, pero que no cumple los criterios de otro trastorno de la alimentación o de la alimentación.

Tratamiento de los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Las guías recomendaron que a las personas con anorexia nerviosa se les debe ofrecer primero tratamiento ambulatorio y que se utilice la atención hospitalaria para aquellas que no responden o que se presentan con alto riesgo y pocos recursos psicosociales. Sin embargo, la base de evidencia relacionada con el tratamiento de la anorexia nerviosa es escasa y no se identifica un tratamiento de primera línea. Las recomendaciones enfatizan la importancia de un enfoque multidisciplinario que incluya componentes médicos, nutricionales, sociales y psicológicos. Entre las psicoterapias, la TCC es uno de los tratamientos sugeridos. Para los trastornos alimentarios atípicos (trastornos alimentarios no especificados), en ausencia de evidencia "se recomienda que el médico considere seguir la guía sobre el tratamiento del problema alimentario que más se asemeje al trastorno alimentario del paciente individual". En cuanto a la bulimia nerviosa, se recomienda la TCC-BN como tratamiento de primera línea. La TCC-BN ha evolucionado durante la última década en respuesta a una variedad de desafíos: sus procedimientos se han perfeccionado, en particular los que se dirigen a los pacientes sobre la evaluación de la forma y el peso, y se ha adaptado para que sea adecuado para todas las formas de trastornos alimentarios, haciéndolo así "transdiagnóstico" en su alcance. Este tratamiento de TCC implementado se definió como TCC mejorada. Varios estudios abordaron la eficacia de la TCC-E en varios trastornos alimentarios. En detalle, existen dos posibles tratamientos de TCC para los trastornos alimentarios, uno más simple, más centrado en las características de los trastornos alimentarios definidos como forma enfocada de TCC mejorada (TCC-Ef) y otro más complejo, que aborda procesos psicopatológicos externos, denominado forma amplia de TCC mejorada (CBT-Eb). Esta nueva versión del tratamiento también aborda procesos psicopatológicos "externos" al trastorno alimentario, como el perfeccionismo clínico, la baja autoestima o las dificultades interpersonales, que interactúan con el propio trastorno.

Trastornos de la alimentación e historial de traumatismos. Hay evidencia de una asociación entre múltiples episodios o formas de trauma, DE y el nivel de síntomas postraumáticos. Muchos estudios han documentado antecedentes traumáticos en pacientes con disfunción eréctil, siendo el abuso sexual infantil el trauma mejor documentado en estos pacientes. Otros tipos de trauma informados en pacientes con urgencias incluyen abuso físico y emocional, burlas y acoso, y separación de los padres y pérdida de un miembro de la familia. Una revisión enfatizó que las historias de trauma se asocian mucho más comúnmente con BN, AN de tipo compulsivo y purgativo y EDNOS caracterizado por síntomas bulímicos, como trastorno por atracón compulsivo (BED, por sus siglas en inglés) o "trastorno de purga", que con AN de tipo restrictivo o EDNOS no asociado. con síntomas bulímicos. Las mujeres bulímicas tenían más psicopatología que las mujeres no bulímicas y existe una asociación entre la gravedad de la psicopatología comórbida y la gravedad del trauma. Se ha sugerido que es el TEPT, más que un historial de abuso per se, lo que mejor pronostica la aparición de la BN. Además, el PTSD predice comorbilidad con depresión mayor y abuso de alcohol/dependencia de sustancias junto con BN. La prevalencia de TEPT en pacientes con urgencias es de alrededor del 24,3%, lo que confirma la comorbilidad entre ambos trastornos. Se ha sugerido que no existe una diferencia significativa entre los pacientes con AN y BN con respecto a la prevalencia del trauma a lo largo de la vida. Algunos autores subrayan que los pacientes con mayor sintomatología de TEPT también sufren síntomas más graves de DE. En cuanto al tratamiento del TEPT, la TCC con exposición prolongada, la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) y la farmacoterapia han demostrado ser los más efectivos. EMDR es una psicoterapia que enfatiza los recuerdos perturbadores como la causa de la psicopatología. Estos recuerdos y los estímulos asociados se procesan y almacenan de manera inadecuada en una red de memoria aislada. El objetivo de EMDR es reducir los efectos duraderos de los recuerdos angustiosos mediante el desarrollo de mecanismos de afrontamiento más adaptativos. La terapia utiliza un enfoque de ocho fases que incluye que el paciente recuerde imágenes angustiosas mientras recibe uno de varios tipos de información sensorial bilateral, como movimientos oculares de lado a lado. El uso de farmacoterapia sin psicoterapia concomitante generalmente es ineficaz en términos de producir una abstinencia completa y duradera en pacientes con DE. Es importante evaluar los mecanismos que vinculan funcionalmente los trastornos o las conductas problemáticas. Esto es particularmente cierto para aquellos con PTSD y otras comorbilidades relacionadas con el trauma. En este sentido, EMDR parece complementar fácilmente la TCC para el PTSD. Se ha demostrado que EMDR es tan eficaz como la TCC con exposición prolongada y tratamiento con fluoxetina. También hay algunos informes clínicos que respaldan la adopción de EMDR para tratar la disfunción eréctil.

Apuntar. El ensayo descrito aquí tiene el objetivo de comparar, al final del tratamiento y a los 6 meses posteriores al tratamiento, la eficacia de la desensibilización y el reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) más la forma amplia de terapia cognitiva conductual mejorada (CBT-Eb) con la de de Terapia Cognitivo-Conductual de Forma Amplia (CBT-Eb) sola en una muestra de pacientes con Trastornos de la Conducta Alimentaria. Esperamos que EMDR más CBT-Eb mejore la gravedad del trastorno alimentario en comparación con la TCC-Eb sola, principalmente en pacientes con antecedentes de trauma.

Diseño. El ensayo tiene un diseño controlado aleatorizado de grupos paralelos, que compara, al final del tratamiento y después de 6 meses después del tratamiento, la eficacia de la desensibilización y el reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) más la forma amplia de terapia conductual cognitiva mejorada (CBT-Eb). ) con la de la Forma Amplia de Terapia Cognitivo-Conductual (CBT-Eb) sola en una muestra de pacientes con Trastornos de la Conducta Alimentaria.

Participantes. Los participantes del estudio son reclutados del Centro Regional de Referencia para Trastornos de la Alimentación que opera para el Servicio Nacional de Salud italiano en Verona. Aquellos que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión y den su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio serán asignados aleatoriamente a CBT-Eb más EMDR o CBT-Eb solo.

Evaluación clínica. Al inicio, al final del tratamiento y a los 6 meses posteriores al tratamiento, los pacientes serán evaluados mediante el siguiente conjunto de instrumentos estandarizados:

• Examen de trastornos alimentarios (EDE)
• Lista de verificación de síntomas de Hopkins (SCL-90)
• Inventario de Trastornos de la Alimentación (EDI.3)
• Escala de Impulsividad de Barratt (BIS-11)
• Nivel de emoción expresada (LEE)
• Cuestionario de esquema joven (YSQ)
• Cuestionario de preocupación de Penn State (PSWQ)
• Escala de asertividad de Rathus (RAS)
• Cuestionario de evaluación de deterioro clínico (CIA)
• Entrevista semiestructurada para el trastorno alimentario (ISDA)
• Instrumento de Vinculación Parental (PBI)
• Cuestionario de Experiencia Infantil de Cuidado y Abuso (CECA-Q)
• Pantalla de antecedentes familiares
• Cuestionario Tridimensional de Personalidad (TPQ)
• Escala de impacto de eventos - Revisada (IES-R)
• Inventario degli Eventi Stressanti e Traumatici della Vita
• Evaluación Global del Funcionamiento (GAF)
• Escala de experiencia disociativa (DIS-Q)
• Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20)
• Lista de verificación de síntomas de hipomanía/manía (HCL-32)
• Scheda ad hoc sugli interventi ricevuti. Procedimiento de aleatorización. 40 pacientes serán asignados al tratamiento con CBT-Eb más EMDR y 40 pacientes al tratamiento con CBT-Eb solo. Los pacientes serán asignados al azar a uno de los dos brazos del ensayo con una tasa de asignación de 1:1. Se realizará una aleatorización estratificada para equilibrar las diferencias en las características de los pacientes [trauma (sí frente a no) e IMC (17,5)].

Cálculos de potencia y tamaño de muestra. Un total de 80 pacientes (40 pacientes por condición de tratamiento) detectarán una diferencia en términos de puntuación EDE global de 0,64, con una potencia del 80 % (prueba t de dos colas en 0,05), suponiendo una desviación estándar de la puntuación EDE global de 1.0. El tamaño de la muestra se ha estimado utilizando PASS 11.

Análisis estadístico. El análisis estadístico se basará en una intención de tratar (ITT), comparando los resultados de todos los pacientes asignados a los dos brazos del ensayo. El principio ITT permitirá posibles sesgos que surjan de la pérdida durante el seguimiento, bajo el supuesto de que los resultados faltantes faltan al azar (MAR). Los hallazgos se informarán de acuerdo con las pautas CONSORT para ensayos aleatorios de grupos paralelos.