CBT-Eb più EMDR rispetto a CBT-Eb in pazienti con disturbi alimentari (TREAT-EMDR)

Sfondo. Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali quinta edizione (DSM-5) distingue tre grandi categorie di Disturbi dell'Alimentazione (DE): anoressia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) e Altri Disturbi Specificati dell'Alimentazione o dell'Alimentazione (OSFED). Anche la decima revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-10) riporta tre categorie: anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbo alimentare atipico.

Anoressia Nervosa (AN). L'anoressia nervosa, che colpisce soprattutto le adolescenti e le giovani donne, è caratterizzata da un'immagine distorta del proprio corpo e da una dieta eccessiva che portano a una grave perdita di peso con una paura patologica di ingrassare. Le persone affette da anoressia spesso fanno grandi tentativi per nascondere il loro comportamento alla famiglia e agli amici. Spesso le persone con anoressia hanno scarsa fiducia in se stessi e scarsa autostima. Possono vedere la loro perdita di peso come un risultato positivo che può aiutare ad aumentare la loro fiducia. Può anche contribuire alla sensazione di ottenere il controllo sul peso e sulla forma del corpo. La malattia può influenzare il rapporto delle persone con la famiglia e gli amici, provocando il ritiro; può anche avere un impatto sul modo in cui si comportano nell'istruzione o sul lavoro. La gravità delle conseguenze fisiche ed emotive della condizione spesso non viene riconosciuta o riconosciuta e le persone con anoressia spesso non cercano aiuto.

Bulimia Nervosa (BN). La bulimia nervosa è un grave disturbo che comporta uno schema ricorrente di abbuffate seguite da pericolosi comportamenti compensatori nel tentativo di contrastare o "annullare" le calorie consumate durante l'abbuffata. È presente un marcato disagio per quanto riguarda il binge eating. Le abbuffate si verificano, in media, almeno una volta alla settimana per tre mesi. Le persone con bulimia spesso si sentono intrappolate in questo ciclo di alimentazione disregolata e vi è il rischio di gravi conseguenze mediche associate ai comportamenti bulimici.

Altro disturbo specifico dell'alimentazione o dell'alimentazione (OSFED). È un disturbo dell'alimentazione o dell'alimentazione che causa disagio o menomazione significativa, ma non soddisfa i criteri per un altro disturbo dell'alimentazione o dell'alimentazione.

Trattamento dei disturbi alimentari. Le linee guida raccomandano che alle persone con anoressia nervosa venga prima offerto un trattamento ambulatoriale e che venga utilizzata l'assistenza ospedaliera per coloro che non rispondono o che presentano un rischio elevato e scarse risorse psicosociali. Tuttavia, la base di prove relative al trattamento dell'anoressia nervosa è scarsa e non viene identificato alcun trattamento di prima linea. Le raccomandazioni sottolineano l'importanza di un approccio multidisciplinare che includa componenti mediche, nutrizionali, sociali e psicologiche. Tra le psicoterapie, la CBT è uno dei trattamenti consigliati. Per i disturbi alimentari atipici (disturbi alimentari non altrimenti specificati), in assenza di evidenza "si raccomanda al clinico di considerare di seguire la guida sul trattamento del problema alimentare che più si avvicina al disturbo alimentare del singolo paziente". Per quanto riguarda la bulimia nervosa, la CBT-BN è raccomandata come trattamento di prima linea. La CBT-BN si è evoluta nell'ultimo decennio in risposta a una varietà di sfide: le sue procedure sono state perfezionate, in particolare quelle rivolte ai pazienti sulla valutazione della forma e del peso, ed è stata adattata per renderla adatta a tutte le forme di disturbo alimentare, rendendolo così "transdiagnostico" nella sua portata. Questo trattamento CBT implementato è stato definito Enhanced CBT. Diversi studi hanno affrontato l'efficacia della CBT-E in diversi disturbi alimentari. In dettaglio, ci sono due possibili trattamenti di CBT per i disturbi del comportamento alimentare, uno più semplice, più focalizzato sulle caratteristiche dei disturbi del comportamento alimentare definito come forma focalizzata di Enhanced CBT (CBT-Ef) e un altro più complesso, che affronta i processi psicopatologici esterni, denominato forma ampia di CBT potenziato (CBT-Eb). Questa nuova versione del trattamento affronta anche i processi psicopatologici "esterni" al disturbo alimentare, come il perfezionismo clinico, la bassa autostima o le difficoltà interpersonali, che interagiscono con il disturbo stesso.

Disturbi alimentari e storia del trauma. C'è evidenza di un'associazione tra più episodi o forme di trauma, ED e il livello dei sintomi post-traumatici. Molti studi hanno documentato la storia del trauma nei pazienti con DE, con l'abuso sessuale infantile che è il trauma più ben documentato in questi pazienti. Altri tipi di traumi riportati nei pazienti affetti da ED includono abusi fisici ed emotivi, prese in giro e bullismo, rottura dei genitori e perdita di un membro della famiglia. Una revisione ha sottolineato che le storie di traumi sono molto più comunemente associate a BN, AN tipo binge-purge ed EDNOS caratterizzato da sintomi bulimici, come disturbo da alimentazione incontrollata (BED) o "disturbo da eliminazione", che con AN tipo restrittivo o EDNOS non associato con sintomi bulimici. Le donne bulimiche avevano più psicopatologia rispetto alle donne non bulimiche e c'è un'associazione tra la gravità della psicopatologia comorbile e la gravità del trauma. È stato suggerito che sia il disturbo da stress post-traumatico, piuttosto che una storia di abuso in sé, a prevedere meglio l'emergere di BN. Inoltre, il disturbo da stress post-traumatico predice la comorbidità con la depressione maggiore e l'abuso di alcol/dipendenza da sostanze in combinazione con la BN. La prevalenza di PTSD nei pazienti con DE è di circa il 24,3%, confermando la comorbidità tra i due disturbi. È stato suggerito che non vi è alcuna differenza significativa tra i pazienti con AN e BN per quanto riguarda la prevalenza del trauma nel corso della vita. Alcuni autori sottolineano che i pazienti con sintomatologia da stress post-traumatico più elevata soffrono anche di sintomi di ED più gravi. Per quanto riguarda il trattamento del PTSD, la CBT con esposizione prolungata, la desensibilizzazione e il ritrattamento dei movimenti oculari (EMDR) e la farmacoterapia si sono dimostrate le più efficaci. L'EMDR è una psicoterapia che enfatizza i ricordi inquietanti come causa della psicopatologia. Questi ricordi e gli stimoli associati vengono elaborati e archiviati in modo inadeguato in una rete di memoria isolata. L'obiettivo dell'EMDR è ridurre gli effetti a lungo termine dei ricordi angoscianti sviluppando meccanismi di coping più adattivi. La terapia utilizza un approccio in otto fasi che include far ricordare al paziente immagini angoscianti mentre riceve uno dei diversi tipi di input sensoriali bilaterali, come i movimenti oculari da un lato all'altro. L'uso della farmacoterapia senza psicoterapia concomitante è generalmente inefficace in termini di produzione di astinenza completa e duratura nei pazienti con ED. È importante valutare i meccanismi che collegano funzionalmente tra loro disturbi o comportamenti problema. Ciò è particolarmente vero per quelli con PTSD e altre comorbidità legate al trauma. A questo proposito, l'EMDR sembra integrare facilmente la CBT per il disturbo da stress post-traumatico. L'EMDR ha dimostrato di essere efficace quanto la CBT con esposizione prolungata così come il trattamento con fluoxetina. Ci sono anche alcuni rapporti clinici che supportano l'adozione dell'EMDR per il trattamento della disfunzione erettile.

Scopo. Lo studio qui descritto ha lo scopo di confrontare, alla fine del trattamento e a 6 mesi post-trattamento, l'efficacia di Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) più Broad Form of Enhanced Cognitive Behavioral Therapy (CBT-Eb) con quella della sola Broad Form of Cognitive-Behavioural Therapy (CBT-Eb) in un campione di pazienti con disturbi alimentari. Ci aspettiamo che l'EMDR più CBT-Eb migliori la gravità del disturbo alimentare rispetto alla sola CBT-Eb, principalmente nei pazienti con storia di traumi.

Design. Lo studio ha un disegno controllato randomizzato a gruppi paralleli, che confronta, alla fine del trattamento e dopo 6 mesi post-trattamento, l'efficacia della desensibilizzazione e rielaborazione dei movimenti oculari (EMDR) più la terapia cognitivo-comportamentale avanzata (CBT-Eb ) con quella della sola Broad Form of Cognitive-Behavioural Therapy (CBT-Eb) in un campione di pazienti con Disturbi del Comportamento Alimentare.

Partecipanti. I partecipanti allo studio sono reclutati dal Centro di Riferimento Regionale per i Disturbi del Comportamento Alimentare operante per il Servizio Sanitario Nazionale Italiano a Verona. Coloro che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione e danno il consenso informato scritto a partecipare allo studio saranno randomizzati a CBT-Eb più EMDR o CBT-Eb da solo.

Valutazione clinica. Al basale, alla conclusione del trattamento e 6 mesi dopo il trattamento, i pazienti saranno valutati dal seguente set di strumenti standardizzati:

• Esame dei disturbi alimentari (EDE)
• Lista di controllo dei sintomi di Hopkins (SCL-90)
• Inventario dei disturbi alimentari (EDI.3)
• Scala dell'impulsività di Barratt (BIS-11)
• Livello di emozione espressa (LEE)
• Questionario Schema Giovani (YSQ)
• Questionario sulle preoccupazioni della Penn State (PSWQ)
• Scala di assertività di Rathus (RAS)
• Questionario di valutazione del danno clinico (CIA)
• Colloquio Semistrutturato per Disturbi Alimentari (ISDA)
• Strumento di legame parentale (PBI)
• Questionario sull'esperienza infantile di cura e abuso (CECA-Q)
• Schermata della storia familiare
• Questionario sulla personalità tridimensionale (TPQ)
• Impatto della scala degli eventi - Rivisto (IES-R)
• Inventario degli Eventi Stressanti e Traumatici della Vita
• Valutazione globale del funzionamento (GAF)
• Scala dell'esperienza dissociativa (DIS-Q)
• Scala dell'alessitimia di Toronto (TAS-20)
• Lista di controllo dei sintomi di ipomania/mania (HCL-32)
• Scheda ad hoc sugli interventi ricevuti. Procedura di randomizzazione. 40 pazienti saranno assegnati al trattamento CBT-Eb più EMDR e 40 pazienti al solo trattamento CBT-Eb. I pazienti verranno assegnati in modo casuale a uno dei due bracci di prova con un tasso di allocazione 1:1. Verrà eseguita una randomizzazione stratificata per bilanciare le differenze nelle caratteristiche dei pazienti [trauma (sì vs no) e BMI (17,5)].

Dimensioni del campione e calcoli di potenza. Un totale di 80 pazienti (40 pazienti per condizione di trattamento) rileverà una differenza in termini di punteggio EDE globale di 0,64, con una potenza dell'80% (t test su due lati a 0,05), assumendo una deviazione standard del punteggio EDE globale di 1.0. La dimensione del campione è stata stimata utilizzando PASS 11.

Analisi statistica. L'analisi statistica si baserà sulla base dell'intenzione al trattamento (ITT), confrontando i risultati di tutti i pazienti assegnati ai due bracci dello studio. Il principio ITT consentirà potenziali distorsioni derivanti dalla perdita al follow-up, partendo dal presupposto che i risultati mancanti siano mancanti a caso (MAR). I risultati saranno riportati secondo le linee guida CONSORT per studi randomizzati a gruppi paralleli.