CBT-Eb plus EMDR versus CBT-Eb bei Patienten mit Essstörungen (TREAT-EMDR)

Hintergrund. Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fünfte Ausgabe (DSM-5), unterscheidet drei große Kategorien von Essstörungen (ED): Anorexia nervosa (AN), Bulimia nervosa (BN) und andere spezifische Ernährungs- oder Essstörungen (OSFED). Die zehnte Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) berichtet ebenfalls über drei Kategorien: Anorexia nervosa, Bulimia nervosa und atypische Essstörung.

Magersucht (AN). Anorexia nervosa, die vor allem heranwachsende Mädchen und junge Frauen betrifft, ist gekennzeichnet durch ein verzerrtes Körperbild und übertriebene Diäten, die zu starkem Gewichtsverlust mit krankhafter Angst vor Verfettung führen. Von Anorexie Betroffene unternehmen oft große Anstrengungen, um ihr Verhalten vor Familie und Freunden zu verbergen. Oft haben Menschen mit Anorexie ein geringes Selbstvertrauen und ein geringes Selbstwertgefühl. Sie können ihren Gewichtsverlust als eine positive Leistung sehen, die ihr Selbstvertrauen stärken kann. Es kann auch zu dem Gefühl beitragen, die Kontrolle über das Körpergewicht und die Körperform zu erlangen. Die Krankheit kann die Beziehung zu Familie und Freunden beeinträchtigen und dazu führen, dass sie sich zurückziehen; es kann sich auch darauf auswirken, wie sie in der Ausbildung oder bei der Arbeit abschneiden. Die Schwere der körperlichen und emotionalen Folgen der Erkrankung wird oft nicht anerkannt oder erkannt, und Menschen mit Anorexie suchen oft keine Hilfe.

Bulimia nervosa (BN). Bulimia nervosa ist eine schwere Störung, die ein wiederkehrendes Muster von Essattacken beinhaltet, gefolgt von gefährlichen kompensatorischen Verhaltensweisen, um den Kalorien, die während der Essattacken verbraucht wurden, entgegenzuwirken oder sie „rückgängig zu machen“. Ausgeprägter Distress bezüglich Binge-Eating ist vorhanden. Die Essattacken treten im Durchschnitt mindestens einmal pro Woche für drei Monate auf. Menschen mit Bulimie fühlen sich oft in diesem Kreislauf des dysregulierten Essens gefangen, und es besteht ein Risiko für schwerwiegende medizinische Folgen im Zusammenhang mit bulimischem Verhalten.

Sonstige spezifische Ernährungs- oder Essstörung (OSFED). Es handelt sich um eine Ernährungs- oder Essstörung, die erhebliche Belastungen oder Beeinträchtigungen verursacht, aber nicht die Kriterien für eine andere Ernährungs- oder Essstörung erfüllt.

Behandlung von Essstörungen. Leitlinien empfahlen, dass Menschen mit Anorexia nervosa zunächst eine ambulante Behandlung angeboten werden sollte und dass eine stationäre Behandlung für diejenigen in Anspruch genommen werden sollte, die nicht darauf ansprechen oder die sich mit einem hohen Risiko und geringen psychosozialen Ressourcen vorstellen. Dennoch ist die Evidenzbasis in Bezug auf die Behandlung von Anorexia nervosa dürftig, und es wurde keine Erstlinienbehandlung identifiziert. Die Empfehlungen betonen die Bedeutung eines multidisziplinären Ansatzes, der medizinische, ernährungsphysiologische, soziale und psychologische Komponenten umfasst. Unter den Psychotherapien ist CBT eine der vorgeschlagenen Behandlungen. Bei atypischen Essstörungen (nicht anders spezifizierte Essstörungen) wird in Ermangelung von Beweisen „empfohlen, dass der Kliniker erwägt, die Leitlinien zur Behandlung des Essproblems zu befolgen, die der Essstörung des einzelnen Patienten am ähnlichsten sind“. Bei Bulimia nervosa wird CBT-BN als Erstlinientherapie empfohlen. CBT-BN hat sich in den letzten zehn Jahren als Reaktion auf eine Vielzahl von Herausforderungen weiterentwickelt: Seine Verfahren wurden verfeinert, insbesondere diejenigen, die sich an Patienten mit der Beurteilung von Figur und Gewicht richten, und es wurde angepasst, um es für alle Formen von Essstörungen geeignet zu machen. wodurch es in seinem Umfang "transdiagnostisch" wird. Diese implementierte CBT-Behandlung wurde als Enhanced CBT bezeichnet. Mehrere Studien befassten sich mit der Wirksamkeit von CBT-E bei mehreren Essstörungen. Im Detail gibt es zwei mögliche CBT-Behandlungen für Essstörungen, eine einfachere, die sich mehr auf Essstörungen konzentriert, definiert als fokussierte Form von Enhanced CBT (CBT-Ef), und eine andere, komplexere, die sich mit externen psychopathologischen Prozessen befasst, die als breite Form bezeichnet wird Erweiterte CBT (CBT-Eb). Diese neue Version der Behandlung befasst sich auch mit psychopathologischen Prozessen "außerhalb" der Essstörung, wie klinischer Perfektionismus, geringes Selbstwertgefühl oder zwischenmenschliche Schwierigkeiten, die mit der Störung selbst interagieren.

Essstörungen und Traumageschichte. Es gibt Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen mehreren Episoden oder Formen von Traumata, ED und dem Ausmaß posttraumatischer Symptome. Viele Studien haben die Traumageschichte bei Patienten mit ED dokumentiert, wobei sexueller Missbrauch in der Kindheit das am besten dokumentierte Trauma bei diesen Patienten ist. Andere Arten von Traumata, über die bei ED-Patienten berichtet wird, umfassen körperlichen und emotionalen Missbrauch, Hänseleien und Mobbing sowie die Trennung der Eltern und den Verlust eines Familienmitglieds. Eine Überprüfung betonte, dass Traumageschichten viel häufiger mit BN, AN-Binge-Purge-Typ und EDNOS, die durch bulimische Symptome wie Binge-Eating-Störung (BED) oder „Purging Disorder“ gekennzeichnet sind, assoziiert sind als mit AN-einschränkendem Typ oder EDNOS, das nicht assoziiert ist mit bulimischen Symptomen. Bulimie-Frauen hatten mehr Psychopathologie als Frauen ohne Bulimie, und es besteht ein Zusammenhang zwischen der Schwere der komorbiden Psychopathologie und der Schwere des Traumas. Es wurde vermutet, dass eher PTBS als eine Missbrauchsgeschichte per se die Entstehung von BN vorhersagt. Darüber hinaus sagt PTSD eine Komorbidität mit schweren Depressionen und Alkoholmissbrauch/Substanzabhängigkeit in Verbindung mit BN voraus. Die PTSD-Prävalenz bei ED-Patienten beträgt etwa 24,3 %, was die Komorbidität zwischen beiden Erkrankungen bestätigt. Es wurde vermutet, dass es hinsichtlich der Lebenszeitprävalenz von Traumata keinen signifikanten Unterschied zwischen AN- und BN-Patienten gibt. Einige Autoren betonen, dass Patienten mit einer höheren PTBS-Symptomatologie auch an schwereren ED-Symptomen leiden. In Bezug auf die PTBS-Behandlung haben sich CBT mit längerer Exposition, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) und Pharmakotherapie als am effektivsten erwiesen. EMDR ist eine Psychotherapie, die störende Erinnerungen als Ursache der Psychopathologie hervorhebt. Diese Erinnerungen und die damit verbundenen Reize werden unzureichend verarbeitet und in einem isolierten Gedächtnisnetzwerk gespeichert. Das Ziel von EMDR ist es, die lang anhaltenden Auswirkungen von belastenden Erinnerungen zu reduzieren, indem adaptivere Bewältigungsmechanismen entwickelt werden. Die Therapie verwendet einen Acht-Phasen-Ansatz, der beinhaltet, dass der Patient sich an belastende Bilder erinnert, während er eine von mehreren Arten von bilateralen sensorischen Eingaben erhält, wie z. B. Augenbewegungen von einer Seite zur anderen. Die Anwendung einer Pharmakotherapie ohne begleitende Psychotherapie ist im Allgemeinen unwirksam, um bei ED-Patienten eine vollständige und dauerhafte Abstinenz zu erreichen. Es ist wichtig, die Mechanismen zu beurteilen, die Störungen oder Problemverhalten funktionell miteinander verknüpfen. Dies gilt insbesondere für Menschen mit PTBS und anderen traumabedingten Komorbiditäten. In dieser Hinsicht scheint EMDR die KVT bei PTBS problemlos zu ergänzen. Es hat sich gezeigt, dass EMDR bei längerer Exposition ebenso wirksam ist wie CBT sowie die Behandlung mit Fluoxetin. Es gibt auch einige klinische Berichte, die die Einführung von EMDR zur Behandlung von ED unterstützen.

Ziel. Die hier beschriebene Studie hat das Ziel, am Ende der Behandlung und 6 Monate nach der Behandlung die Wirksamkeit von Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) plus Broad Form of Enhanced Cognitive Behavioral Therapy (CBT-Eb) damit zu vergleichen der breiten Form der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT-Eb) allein in einer Stichprobe von Patienten mit Essstörungen. Wir erwarten, dass EMDR plus CBT-Eb den Schweregrad der Essstörung im Vergleich zu CBT-Eb allein lindern wird, vor allem bei Patienten mit Traumavorgeschichte.

Design. Die Studie hat ein randomisiertes, kontrolliertes Parallelgruppendesign, das am Ende der Behandlung und nach 6 Monaten nach der Behandlung die Wirksamkeit von Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) plus Broad Form of Enhanced Cognitive Behavioral Therapy (CBT-Eb ) mit der der breiten Form der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT-Eb) allein in einer Stichprobe von Patienten mit Essstörungen.

Teilnehmer. Die Studienteilnehmer werden vom Regionalen Referenzzentrum für Essstörungen rekrutiert, das für den italienischen Nationalen Gesundheitsdienst in Verona tätig ist. Diejenigen, die die Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllen und der Teilnahme an der Studie schriftlich zustimmen, werden randomisiert CBT-Eb plus EMDR oder CBT-Eb allein zugeteilt.

Klinische Untersuchung. Zu Studienbeginn, am Ende der Behandlung und 6 Monate nach der Behandlung werden die Patienten anhand der folgenden standardisierten Instrumente beurteilt:

• Essstörungsuntersuchung (EDE)
• Hopkins-Symptom-Checkliste (SCL-90)
• Essstörungsinventar (EDI.3)
• Barratt-Impulsivitätsskala (BIS-11)
• Ebene der ausgedrückten Emotionen (LEE)
• Young-Schema-Fragebogen (YSQ)
• Penn State Worry Questionnaire (PSWQ)
• Rathus-Durchsetzungsskala (RAS)
• Fragebogen zur Beurteilung der klinischen Beeinträchtigung (CIA)
• Halbstrukturiertes Interview für Essstörungen (ISDA)
• Parental Bonding Instrument (PBI)
• Fragebogen zu Betreuungs- und Missbrauchserfahrungen in der Kindheit (CECA-Q)
• Bildschirm Familiengeschichte
• Dreidimensionaler Persönlichkeitsfragebogen (TPQ)
• Einfluss der Ereignisskala – überarbeitet (IES-R)
• Inventar degli Eventi Stressanti e Traumatici della Vita
• Globale Funktionsbewertung (GAF)
• Dissoziative Erfahrungsskala (DIS-Q)
• Toronto Alexithymie-Skala (TAS-20)
• Hypomanie/Manie-Symptom-Checkliste (HCL-32)
• Scheda ad hoc sugli interventi ricevuti. Randomisierungsverfahren. 40 Patienten werden einer CBT-Eb plus EMDR-Behandlung und 40 Patienten einer CBT-Eb-Behandlung allein zugeteilt. Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip einem der beiden Studienarme mit einem Zuteilungsverhältnis von 1:1 zugewiesen. Eine stratifizierte Randomisierung wird durchgeführt, um Unterschiede in den Merkmalen der Patienten auszugleichen [Trauma (ja vs. nein) und BMI (17,5)].

Stichprobengröße und Leistungsberechnungen. Insgesamt 80 Patienten (40 Patienten pro Behandlungsbedingung) werden einen Unterschied in Bezug auf den globalen EDE-Score von 0,64 mit einer Trennschärfe von 80 % (zweiseitiger t-Test bei 0,05) feststellen, wobei eine Standardabweichung des globalen EDE-Scores von angenommen wird 1.0. Die Stichprobengröße wurde mit PASS 11 geschätzt.

Statistische Analyse. Die statistische Analyse basiert auf einer Intention-to-treat (ITT)-Basis und vergleicht die Ergebnisse aller Patienten, die den beiden Studienarmen zugeordnet sind. Das ITT-Prinzip ermöglicht potenzielle Verzerrungen, die sich aus dem Verlust der Nachverfolgung ergeben, unter der Annahme, dass fehlende Ergebnisse zufällig fehlen (MAR). Die Ergebnisse werden gemäß den CONSORT-Richtlinien für randomisierte Parallelgruppenstudien gemeldet.