CBT-Eb Plus EMDR vs. CBT-Eb syömishäiriöpotilailla (TREAT-EMDR)

Tausta. Mielenterveyshäiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan viides painos (DSM-5) erottaa kolme laajaa syömishäiriöluokkaa (ED): anoreksia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) ja muu spesifioitu ruokinta- tai syömishäiriö (OSFED). Kansainvälinen tautiluokituksen kymmenes tarkistus (ICD-10) raportoi myös kolme luokkaa: anoreksia nervosa, bulimia nervosa ja epätyypillinen syömishäiriö.

Anorexia Nervosa (AN). Pääasiassa teini-ikäisiä tyttöjä ja nuoria naisia ​​vaivaavalle anorexia nervosalle on ominaista vääristynyt kehonkuva ja liiallinen laihdutus, joka johtaa vakavaan laihtumiseen ja patologiseen lihotumispelkoon. Anoreksiasta kärsivät ihmiset yrittävät usein salata käyttäytymistään perheeltä ja ystäviltä. Usein anoreksiasta kärsivillä ihmisillä on heikko itseluottamus ja huono itsetunto. He voivat nähdä painonpudotuksensa positiivisena saavutuksena, joka voi auttaa lisäämään heidän luottamustaan. Se voi myös edistää kehon painon ja muodon hallinnan tunnetta. Sairaus voi vaikuttaa ihmisten suhteeseen perheeseen ja ystäviin ja saada heidät vetäytymään; se voi myös vaikuttaa siihen, kuinka he suoriutuvat koulutuksessa tai työssä. Tilan fyysisten ja henkisten seurausten vakavuutta ei usein tunnusteta tai tunnusteta, eivätkä anoreksiasta kärsivät ihmiset usein etsi apua.

Bulimia Nervosa (BN). Bulimia nervosa on vakava sairaus, johon liittyy toistuva ahmiminen, jota seuraa vaarallinen kompensoiva käyttäytyminen, jolla pyritään estämään tai "kumoamaan" ahmimisen aikana kulutettuja kaloreita. Merkittävää ahmimishäiriötä esiintyy. Ahmimista esiintyy keskimäärin vähintään kerran viikossa kolmen kuukauden ajan. Bulimiaa sairastavat ihmiset tuntevat usein olevansa loukussa tähän epäsäännöllisen syömisen kierteeseen, ja bulimiakäyttäytymiseen liittyy merkittäviä lääketieteellisiä seurauksia.

Muu määritelty ruokinta- tai syömishäiriö (OSFED). Se on syömis- tai syömishäiriö, joka aiheuttaa merkittävää kärsimystä tai heikkenemistä, mutta ei täytä toisen ruokinta- tai syömishäiriön kriteerejä.

Syömishäiriöiden hoito. Ohjeissa suositeltiin, että anorexia nervosaa sairastaville tulisi tarjota ensin avohoitoa ja laitoshoitoa niille, jotka eivät reagoi tai joilla on suuri riski ja vähän psykososiaalisia resursseja. Siitä huolimatta anorexia nervosan hoitoon liittyvä näyttöpohja on niukka, eikä ensilinjan hoitoa ole tunnistettu. Suosituksissa korostetaan monialaisen lähestymistavan merkitystä, joka sisältää lääketieteelliset, ravitsemukselliset, sosiaaliset ja psykologiset osatekijät. Psykoterapioiden joukossa CBT on yksi ehdotetuista hoidoista. Epätyypillisissä syömishäiriöissä (syömishäiriöt, joita ei ole määritelty toisin), todisteiden puuttuessa "on suositeltavaa, että lääkäri harkitsee sellaisen syömisongelman hoitoa koskevien ohjeiden noudattamista, jotka eniten muistuttavat yksittäisen potilaan syömishäiriötä". Bulimia nervosan osalta CBT-BN:ää suositellaan ensisijaiseksi hoidoksi. CBT-BN on kehittynyt viimeisen vuosikymmenen aikana vastauksena moniin haasteisiin: sen menetelmiä on jalostettu, erityisesti niitä, jotka koskevat potilaiden muodon ja painon arvioimista, ja sitä on mukautettu sopimaan kaikenlaisiin syömishäiriöihin. mikä tekee siitä "transdiagnostisen" laajuudessaan. Tämä toteutettu CBT-hoito määriteltiin Enhanced CBT:ksi. Useat tutkimukset käsittelivät CBT-E:n tehokkuutta useissa syömishäiriöissä. Tarkemmin sanottuna syömishäiriöille on olemassa kaksi mahdollista CBT-hoitoa, yksinkertaisempi, enemmän keskittynyt syömishäiriöominaisuuksiin, jotka määritellään tehostetun CBT:n (CBT-Ef) kohdistetuksi muodoksi, ja toinen monimutkaisempi, joka käsittelee ulkoisia psykopatologisia prosesseja, nimeltään laaja muoto. Enhanced CBT (CBT-Eb). Tämä uusi hoidon versio käsittelee myös syömishäiriön "ulkoisia" psykopatologisia prosesseja, kuten kliinistä perfektionismia, huonoa itsetuntoa tai ihmissuhdevaikeuksia, jotka ovat vuorovaikutuksessa itse häiriön kanssa.

Syömishäiriöt ja traumahistoria. On todisteita useiden traumajaksojen tai -muotojen, ED:n ja posttraumaattisten oireiden tason välisestä yhteydestä. Monet tutkimukset ovat dokumentoineet traumahistoriaa ED-potilailla, ja lapsuuden seksuaalinen hyväksikäyttö on näillä potilailla parhaiten dokumentoitu trauma. Muita ED-potilailla raportoituja traumoja ovat fyysinen ja henkinen väkivalta, kiusaaminen ja kiusaaminen sekä vanhempien ero ja perheenjäsenen menetys. Katsauksessa korostettiin, että traumahistoriat liittyvät paljon yleisemmin BN:ään, AN ahmimispuhdistustyyppiin ja EDNOS:iin, joille ovat ominaisia ​​bulimiset oireet, kuten ahmimishäiriö (BED) tai "puhdistushäiriö", kuin AN-rajoittavaan tyyppiin tai EDNOSiin, johon ei liity yhteyttä. bulimioiden oireiden kanssa. Buliimilla naisilla oli enemmän psykopatologiaa kuin ei-buliimiisilla naisilla, ja samanaikaisen psykopatologian vakavuuden ja trauman vakavuuden välillä on yhteys. On ehdotettu, että PTSD, eikä väärinkäyttöhistoria sinänsä, ennustaa parhaiten BN:n ilmaantumisen. Lisäksi PTSD ennustaa vakavan masennuksen ja alkoholin väärinkäytön / päihderiippuvuuden yhteissairautta BN:n yhteydessä. PTSD:n esiintyvyys ED-potilailla on noin 24,3 %, mikä vahvistaa molempien sairauksien samanaikaisuuden. On ehdotettu, että AN- ja BN-potilaiden välillä ei ole merkittävää eroa trauman elinikäisen esiintyvyyden suhteen. Jotkut kirjoittajat korostavat, että potilaat, joilla on korkeampi PTSD-oireyhtymä, kärsivät myös vakavammista ED-oireista. Mitä tulee PTSD-hoitoon, CBT pitkäkestoisella altistuksella, silmän liikkeiden herkkyyden vähentäminen ja uudelleenkäsittely (EMDR) ja farmakoterapia ovat osoittautuneet tehokkaimmiksi. EMDR on psykoterapia, joka korostaa häiritseviä muistoja psykopatologian syynä. Näitä muistoja ja niihin liittyviä ärsykkeitä prosessoidaan riittämättömästi ja tallennetaan eristettyyn muistiverkkoon. EMDR:n tavoitteena on vähentää ahdistavien muistojen pitkäaikaisvaikutuksia kehittämällä adaptiivisempia selviytymismekanismeja. Hoidossa käytetään kahdeksanvaiheista lähestymistapaa, johon kuuluu, että potilas muistaa ahdistavia kuvia samalla, kun hän saa yhden useista kahdenvälisistä aistinvaraisista syötteistä, kuten sivulta sivulle tapahtuvia silmien liikkeitä. Lääkehoidon käyttö ilman samanaikaista psykoterapiaa on yleensä tehotonta ED-potilaiden täydellisen ja kestävän abstinenssin aikaansaamiseksi. On tärkeää arvioida mekanismeja, jotka toiminnallisesti yhdistävät häiriöitä tai ongelmakäyttäytymistä. Tämä pätee erityisesti niille, joilla on PTSD ja muut traumaan liittyvät samanaikaiset sairaudet. Tässä suhteessa EMDR näyttää helposti täydentävän PTSD:n CBT:tä. EMDR:n on osoitettu olevan yhtä tehokas kuin CBT pitkäaikaisessa altistuksessa sekä fluoksetiinihoidossa. On myös joitain kliinisiä raportteja, jotka tukevat EMDR:n käyttöä ED:n hoitoon.

Tavoite. Tässä kuvatun kokeen tarkoituksena on verrata hoidon lopussa ja 6 kuukautta hoidon jälkeen Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) ja laajan kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT-Eb) tehokkuutta tähän tehoon. Kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT-Eb) yksinään syömishäiriöpotilaiden otoksessa. Odotamme, että EMDR plus CBT-Eb parantaa syömishäiriön vakavuutta verrattuna pelkkään CBT-Eb:hen, ensisijaisesti potilailla, joilla on traumahistoria.

Design. Kokeessa on rinnakkaisryhmälle satunnaistettu, kontrolloitu malli, jossa verrataan hoidon lopussa ja 6 kuukauden kuluttua hoidon jälkeen silmän liikkeiden desensibilisoimisen ja uudelleenkäsittelyn (EMDR) tehokkuutta sekä tehostetun kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT-Eb) tehoa. ) pelkän laajan kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT-Eb) kanssa otoksessa syömishäiriöpotilaista.

Osallistujat. Tutkimukseen osallistujat rekrytoidaan Italian kansallisen terveyspalvelun Veronassa toimivasta alueellisesta syömishäiriöiden viitekeskuksesta. Ne, jotka täyttävät sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit ja antavat kirjallisen tietoisen suostumuksen osallistua tutkimukseen, satunnaistetaan CBT-Eb- ja EMDR- tai CBT-Eb-ryhmiin.

Kliininen arviointi. Potilaat arvioidaan lähtötilanteessa, hoidon lopussa ja 6 kuukautta hoidon jälkeen seuraavilla standardoiduilla instrumenteilla:

• Syömishäiriötutkimus (EDE)
• Hopkinsin oireiden tarkistuslista (SCL-90)
• Syömishäiriöluettelo (EDI.3)
• Barrattin impulsiivisuusasteikko (BIS-11)
• Ilmaisun tunteen taso (LEE)
• Young Schema Questionnaire (YSQ)
• Penn State Worry Questionnaire (PSWQ)
• Rathusin itsevarmuuden asteikko (RAS)
• Clinical Impairment Assessment Questionnaire (CIA)
• Puolistrukturoitu syömishäiriöhaastattelu (ISDA)
• Parental Bonding Instrument (PBI)
• Childhood Experience of Care and Abuse Questionnaire (CECA-Q)
• Sukuhistorianäyttö
• Kolmiulotteinen persoonallisuuskysely (TPQ)
• Tapahtuma-asteikon vaikutus – tarkistettu (IES-R)
• Inventario degli Stressanti and Traumatici della Vita
• Global Assessment of Functioning (GAF)
• Dissosiatiivinen kokemusasteikko (DIS-Q)
• Toronton Aleksitymia-asteikko (TAS-20)
• Hypomanian/manian oireiden tarkistuslista (HCL-32)
• Scheda ad hoc sugli interventi ricevuti. Satunnaistusmenettely. 40 potilasta määrätään CBT-Eb- ja EMDR-hoitoon ja 40 potilasta pelkästään CBT-Eb-hoitoon. Potilaat jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta tutkimushaarasta 1:1-allokaatiosuhteella. Ositettu satunnaistaminen suoritetaan tasapainottamaan eroja potilaiden ominaisuuksissa [trauma (kyllä ​​vs ei) ja BMI (17,5)].

Näytteen koko- ja teholaskelmat. Yhteensä 80 potilasta (40 potilasta hoitotilaa kohden) havaitsee eron maailmanlaajuisessa EDE-pisteessä 0,64 teholla 80 % (kaksipuolinen t-testi 0,05), olettaen, että maailmanlaajuisen EDE-pisteen keskihajonna on 1.0. Otoskoko on arvioitu käyttämällä PASS 11:tä.

Tilastollinen analyysi. Tilastollinen analyysi perustuu intentio-treat (ITT) -periaatteeseen, jossa verrataan kaikkien kahteen tutkimusryhmään kuuluvien potilaiden tuloksia. ITT-periaate mahdollistaa mahdolliset vääristymät, jotka johtuvat menetyksestä seurantaan, olettaen, että puuttuvat tulokset puuttuvat satunnaisesti (MAR). Löydökset raportoidaan CONSORT-ohjeiden mukaisesti rinnakkaisryhmien satunnaistettuja tutkimuksia varten.