CBT-Eb Plus EMDR versus CBT-Eb étkezési zavarokkal küzdő betegeknél (TREAT-EMDR)

Háttér. A Mentális Zavarok Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve ötödik kiadása (DSM-5) az étkezési zavarok (ED) három nagy kategóriáját különbözteti meg: anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) és egyéb meghatározott táplálkozási vagy étkezési zavar (OSFED). A Betegségek Nemzetközi Osztályozásának tizedik felülvizsgálata (ICD-10) szintén három kategóriát közöl: anorexia nervosa, bulimia nervosa és atipikus étkezési zavar.

Anorexia Nervosa (AN). Az elsősorban serdülő lányokat és fiatal nőket érintő anorexia nervosát torz testkép és túlzott fogyókúra jellemzi, amelyek súlyos fogyáshoz vezetnek, és kóros félelemmel járnak a meghízáshoz. Az anorexiában szenvedők gyakran nagy erőfeszítéseket tesznek, hogy eltitkolják viselkedésüket a család és a barátok elől. Az anorexiás emberek gyakran alacsony önbizalommal és rossz önértékeléssel rendelkeznek. Fogyásukat pozitív eredménynek tekinthetik, amely segíthet növelni önbizalmukat. Hozzájárulhat a testsúly és az alak feletti kontroll megszerzésének érzéséhez is. A betegség hatással lehet az emberek családjával és barátaival való kapcsolatára, visszahúzódásra késztetve őket; hatással lehet arra is, hogyan teljesítenek az oktatásban vagy a munkahelyen. Az állapot fizikai és érzelmi következményeinek súlyosságát gyakran nem ismerik el, és az anorexiában szenvedők gyakran nem kérnek segítséget.

Bulimia Nervosa (BN). A bulimia nervosa egy súlyos rendellenesség, amely visszatérő falási mintázattal jár, amelyet veszélyes kompenzáló viselkedések követnek a falás során elfogyasztott kalóriák ellensúlyozása vagy „visszavonása” érdekében. Jelentős szorongás tapasztalható a falás miatt. A falás három hónapon keresztül átlagosan hetente egyszer fordul elő. A bulimiás emberek gyakran úgy érzik, hogy csapdába esnek a diszregulált étkezési ciklusban, és fennáll a kockázata a bulimiás viselkedéssel kapcsolatos súlyos egészségügyi következményeknek.

Egyéb meghatározott táplálkozási vagy étkezési zavar (OSFED). Ez egy olyan táplálkozási vagy étkezési zavar, amely jelentős szorongást vagy károsodást okoz, de nem felel meg egy másik táplálkozási vagy étkezési zavar kritériumainak.

Az étkezési zavarok kezelése. Az iránymutatások azt javasolták, hogy az anorexia nervosa-ban szenvedőknek először járóbeteg-kezelést kell ajánlani, és fekvőbeteg ellátást kell igénybe venni azok számára, akik nem reagálnak, vagy akik magas kockázattal és kevés pszichoszociális erőforrással rendelkeznek. Mindazonáltal az anorexia nervosa kezelésével kapcsolatos bizonyítékbázis csekély, és nem azonosítottak első vonalbeli kezelést. Az ajánlások hangsúlyozzák a multidiszciplináris megközelítés fontosságát, beleértve az orvosi, táplálkozási, szociális és pszichológiai összetevőket. A pszichoterápiák közül a CBT az egyik javasolt kezelés. Az atipikus evészavarok (másképpen nem meghatározott étkezési zavarok) esetében bizonyíték hiányában "a klinikusnak fontolóra kell vennie az adott beteg evészavarához leginkább hasonlító étkezési probléma kezelésére vonatkozó útmutatást". A bulimia nervosa esetében a CBT-BN első vonalbeli kezelésként javasolt. A CBT-BN az elmúlt évtizedben számos kihívásra reagálva fejlődött: eljárásait finomították, különösen azokat, amelyek az alak és a testsúly értékelése miatt kezelik a betegeket, és átalakították, hogy alkalmas legyen az evészavar minden formájára, ezáltal „transzdiagnosztikussá” teszi hatályát. Ezt a végrehajtott CBT-kezelést Enhanced CBT-nek határozták meg. Számos tanulmány foglalkozott a CBT-E hatékonyságával számos étkezési rendellenességben. Részletezve, két lehetséges CBT-kezelés létezik az evészavarok kezelésére, egy egyszerűbb, amely jobban az evészavar jellemzőire összpontosít, mint az Enhanced CBT (CBT-Ef) fókuszált formája, és egy másik összetettebb, amely a külső pszichopatológiai folyamatokat kezeli. Továbbfejlesztett CBT (CBT-Eb). A kezelésnek ez az új változata az evészavartól „külső” pszichopatológiai folyamatokkal is foglalkozik, mint például a klinikai perfekcionizmus, az alacsony önbecsülés vagy az interperszonális nehézségek, amelyek kölcsönhatásba lépnek magával a rendellenességgel.

Étkezési zavarok és traumák története. Bizonyíték van arra, hogy összefüggés van a trauma több epizódja vagy formája, az ED és a poszttraumás tünetek szintje között. Számos tanulmány dokumentálta az ED-ben szenvedő betegek traumatörténetét, és ezeknél a betegeknél a gyermekkori szexuális zaklatás a leginkább dokumentált trauma. Az ED-betegeknél jelentett egyéb traumák közé tartozik a fizikai és érzelmi bántalmazás, a kötekedés és a zaklatás, valamint a szülők szakítása és egy családtag elvesztése. Egy áttekintés hangsúlyozta, hogy a traumatörténetek sokkal gyakrabban kapcsolódnak a BN-hez, az AN bange-purge típusúhoz és az EDNOS-hoz, amelyet olyan bulimiás tünetek jellemeznek, mint például a falás-evési zavar (BED) vagy a "tisztulási zavar", mint az AN-korlátozó típushoz vagy az EDNOS-hoz, amely nem társul hozzá. bulimiás tünetekkel. A bulimiás nőknél több pszichopatológia volt, mint a nem bulimiás nőknél, és összefüggés van a komorbid pszichopatológia súlyossága és a trauma súlyossága között. Azt sugallják, hogy a PTSD, nem pedig a visszaélések története, amely a legjobban előrejelzi a BN megjelenését. Ezen túlmenően, a PTSD előrejelzi a súlyos depresszióval és az alkohollal való visszaélés/kábítószer-függőséggel járó komorbiditást a BN-vel együtt. A PTSD prevalenciája az ED-ben szenvedő betegeknél körülbelül 24,3%, ami megerősíti a két rendellenesség közötti komorbiditást. Feltételezhető, hogy nincs szignifikáns különbség az AN és a BN betegek között a trauma életprevalenciája tekintetében. Egyes szerzők hangsúlyozzák, hogy a magasabb PTSD-tünetekkel rendelkező betegek súlyosabb ED-tünetektől is szenvednek. Ami a PTSD-kezelést illeti, a hosszan tartó expozícióval járó CBT, a szemmozgások deszenzitizálása és újrafeldolgozása (EMDR), valamint a farmakoterápia bizonyult a leghatékonyabbnak. Az EMDR egy pszichoterápia, amely a zavaró emlékeket a pszichopatológia okaként hangsúlyozza. Ezeket az emlékeket és a kapcsolódó ingereket nem megfelelően dolgozzák fel és tárolják egy elszigetelt memóriahálózatban. Az EMDR célja, hogy adaptívabb megküzdési mechanizmusok kifejlesztésével csökkentse a szorongató emlékek hosszan tartó hatásait. A terápia nyolcfázisú megközelítést alkalmaz, amely magában foglalja, hogy a páciens felidézze a szorongató képeket, miközben többféle kétoldali szenzoros bemenet egyikét kapja, mint például az oldalsó szemmozgások. A gyógyszeres terápia alkalmazása egyidejű pszichoterápia nélkül általában nem hatékony a teljes és tartós absztinencia előidézése szempontjából ED-betegeknél. Fontos felmérni azokat a mechanizmusokat, amelyek funkcionálisan összekapcsolják a rendellenességeket vagy a problémás viselkedéseket. Ez különösen igaz a PTSD-ben és más traumával összefüggő társbetegségben szenvedőkre. Ebből a szempontból úgy tűnik, hogy az EMDR könnyen kiegészíti a PTSD CBT-jét. Az EMDR ugyanolyan hatékonynak bizonyult, mint a CBT hosszan tartó expozíció, valamint a fluoxetin kezelés mellett. Vannak olyan klinikai jelentések is, amelyek alátámasztják az EMDR alkalmazását az ED kezelésére.

Cél. Az itt leírt kísérlet célja, hogy a kezelés végén és 6 hónappal a kezelést követően összehasonlítsa a szemmozgás-deszenzitizáció és újrafeldolgozás (EMDR), valamint a széles körű továbbfejlesztett kognitív viselkedésterápia (CBT-Eb) hatékonyságát ezzel. A kognitív-viselkedési terápia széles formájának (CBT-Eb) önmagában történő vizsgálata étkezési zavarokkal küzdő betegek mintájában. Arra számítunk, hogy az EMDR plusz CBT-Eb javítani fogja az evészavar súlyosságát a CBT-Eb önmagában történő kezeléséhez képest, elsősorban azoknál a betegeknél, akiknek anamnézisében trauma van.

Tervezés. A kísérlet párhuzamos csoportos, randomizált, kontrollált elrendezésű, amely a kezelés végén és a kezelést követő 6 hónap elteltével összehasonlítja a szemmozgás-deszenzitizáció és újrafeldolgozás (EMDR) és a széles körű továbbfejlesztett kognitív viselkedésterápia (CBT-Eb) hatékonyságát. ).

Résztvevők. A vizsgálatban résztvevőket az Olasz Nemzeti Egészségügyi Szolgálat veronai regionális referenciaközpontjából toborozzák. Azokat, akik megfelelnek a felvételi és kizárási kritériumoknak, és írásos beleegyezését adják a vizsgálatban való részvételhez, véletlenszerűen besorolják a CBT-Eb plusz EMDR vagy csak a CBT-Eb csoportba.

Klinikai értékelés. Kiinduláskor, a kezelés végén és 6 hónappal a kezelést követően a betegeket a következő szabványos műszerekkel értékelik:

• Étkezési zavar vizsgálata (EDE)
• Hopkins-tünetek ellenőrző listája (SCL-90)
• Étkezési zavarok jegyzéke (EDI.3)
• Barratt Impulzivitás Skála (BIS-11)
• Kifejezett érzelmek szintje (LEE)
• Young Schema Questionnaire (YSQ)
• Penn State Worry Questionnaire (PSWQ)
• Rathus Asszertivitás Skála (RAS)
• Clinical Impairment Assessment Questionnaire (CIA)
• Félig strukturált interjú az étkezési zavarról (ISDA)
• Parental Bonding Instrument (PBI)
• Gyermekkori gondozási és bántalmazási tapasztalatok kérdőíve (CECA-Q)
• Családtörténet képernyő
• Háromdimenziós személyiségkérdőív (TPQ)
• Az eseményskála hatása – felülvizsgálva (IES-R)
• Stressz- és életsérüléses események felfedezése
• Globális működésértékelés (GAF)
• Disszociatív tapasztalati skála (DIS-Q)
• Toronto Alexithymia Skála (TAS-20)
• Hipománia/mánia tüneti ellenőrzőlista (HCL-32)
• Scheda ad hoc sugli interventi ricevuti. Randomizálási eljárás. 40 beteget CBT-Eb plusz EMDR kezelésre, 40 beteget pedig csak CBT-Eb kezelésre osztanak ki. A betegek véletlenszerűen kerülnek besorolásra a két vizsgálati kar egyikébe, 1:1 arányban. Rétegzett randomizálást végeznek a betegek jellemzőiben [trauma (igen vs nem) és BMI (17,5)] való eltérések kiegyensúlyozására.

Mintaméret és teljesítmény számítások. Összesen 80 beteg (kezelési állapotonként 40 beteg) észlel különbséget a globális EDE-pontszám tekintetében 0,64, 80%-os teljesítménnyel (kétoldali t-teszt 0,05-nél), feltételezve a globális EDE-pontszám szórását: 1.0. A minta méretét a PASS 11 használatával becsülték meg.

Statisztikai analízis. A statisztikai elemzés a kezelés szándékán (ITT) fog alapulni, összehasonlítva a két vizsgálati ágba besorolt ​​összes beteg kimenetelét. Az ITT-elv lehetővé teszi a veszteségből adódó esetleges torzításokat a nyomon követésig, feltéve, hogy a hiányzó eredmények véletlenszerűen hiányoznak (MAR). Az eredményeket a CONSORT párhuzamos csoportos randomizált vizsgálatokra vonatkozó irányelveinek megfelelően jelentik.