CBT-Eb Plus EMDR w porównaniu z CBT-Eb u pacjentów z zaburzeniami odżywiania (TREAT-EMDR)

Tło. Podręcznik diagnostyczno-statystyczny zaburzeń psychicznych, wydanie piąte (DSM-5) wyróżnia trzy szerokie kategorie zaburzeń odżywiania (ED): jadłowstręt psychiczny (AN), bulimia psychiczna (BN) i inne określone zaburzenia odżywiania lub jedzenia (OSFED). Dziesiąta rewizja Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10) również podaje trzy kategorie: jadłowstręt psychiczny, bulimia psychiczna i nietypowe zaburzenia odżywiania.

jadłowstręt psychiczny (AN). Jadłowstręt psychiczny, który dotyka przede wszystkim dorastające dziewczęta i młode kobiety, charakteryzuje się zniekształconym obrazem własnego ciała i nadmiernym stosowaniem diet prowadzących do znacznej utraty wagi z patologicznym lękiem przed otyłością. Osoby dotknięte anoreksją często podejmują wielkie próby ukrycia swojego zachowania przed rodziną i przyjaciółmi. Często osoby z anoreksją mają niską pewność siebie i niską samoocenę. Mogą postrzegać utratę wagi jako pozytywne osiągnięcie, które może pomóc zwiększyć ich pewność siebie. Może również przyczyniać się do poczucia kontroli nad masą i sylwetką ciała. Choroba może wpływać na relacje ludzi z rodziną i przyjaciółmi, powodując ich wycofanie; może również mieć wpływ na ich wyniki w nauce lub w pracy. Powaga fizycznych i emocjonalnych konsekwencji tego stanu często nie jest uznawana lub rozpoznawana, a osoby z anoreksją często nie szukają pomocy.

Bulimia Nervosa (BN). Bulimia nervosa to poważne zaburzenie, które obejmuje powtarzający się wzorzec objadania się, po którym następują niebezpieczne zachowania kompensacyjne, mające na celu przeciwdziałanie lub „cofnięcie” kalorii spożytych podczas objadania się. Obecny jest wyraźny niepokój związany z objadaniem się. Napady objadania się występują średnio co najmniej raz w tygodniu przez trzy miesiące. Osoby z bulimią często czują się uwięzione w tym cyklu rozregulowanego jedzenia i istnieje ryzyko poważnych konsekwencji medycznych związanych z zachowaniami bulimicznymi.

Inne określone zaburzenia karmienia lub jedzenia (OSFED). Jest to zaburzenie karmienia lub jedzenia, które powoduje znaczny niepokój lub upośledzenie, ale nie spełnia kryteriów innego zaburzenia karmienia lub jedzenia.

Leczenie zaburzeń odżywiania. Wytyczne zalecały, aby osobom z jadłowstrętem psychicznym oferować najpierw leczenie ambulatoryjne, a opiekę szpitalną stosować w przypadku osób, które nie reagują lub są obarczone wysokim ryzykiem i niewielkimi zasobami psychospołecznymi. Niemniej jednak baza dowodowa dotycząca leczenia jadłowstrętu psychicznego jest skąpa i nie określono leczenia pierwszego rzutu. Zalecenia podkreślają znaczenie podejścia multidyscyplinarnego, obejmującego elementy medyczne, żywieniowe, społeczne i psychologiczne. Wśród psychoterapii jedną z sugerowanych terapii jest CBT. W przypadku nietypowych zaburzeń odżywiania (zaburzeń odżywiania się nie określonych inaczej), w przypadku braku dowodów „zaleca się, aby klinicysta rozważył postępowanie zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia problemu z odżywianiem, który najbardziej przypomina zaburzenie odżywiania danego pacjenta”. W przypadku bulimii psychicznej CBT-BN jest zalecana jako leczenie pierwszego rzutu. CBT-BN ewoluowało w ciągu ostatniej dekady w odpowiedzi na różnorodne wyzwania: jej procedury zostały udoskonalone, szczególnie te skierowane do pacjentów w zakresie oceny kształtu i wagi, i została dostosowana tak, aby była odpowiednia dla wszystkich form zaburzeń odżywiania, czyniąc go w ten sposób „transdiagnostycznym” w swoim zakresie. To wdrożone leczenie CBT zostało określone jako Enhanced CBT. Kilka badań dotyczyło skuteczności CBT-E w kilku zaburzeniach odżywiania. Szczegółowo, istnieją dwie możliwe metody terapii CBT zaburzeń odżywiania, prostsza, bardziej skoncentrowana na cechach zaburzeń odżywiania, zdefiniowana jako skoncentrowana forma wzmocnionej CBT (CBT-Ef) i inna, bardziej złożona, która odnosi się do zewnętrznych procesów psychopatologicznych, zwana szeroką formą Ulepszona CBT (CBT-Eb). Ta nowa wersja leczenia odnosi się również do procesów psychopatologicznych „zewnętrznych” w stosunku do zaburzeń odżywiania, takich jak perfekcjonizm kliniczny, niska samoocena czy trudności interpersonalne, które wchodzą w interakcje z samym zaburzeniem.

Zaburzenia odżywiania i historia urazów. Istnieją dowody na związek między wieloma epizodami lub formami traumy, zaburzeniami erekcji i poziomem objawów pourazowych. Wiele badań udokumentowało historię traumy u pacjentów z zaburzeniami erekcji, przy czym wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie jest najlepiej udokumentowaną traumą u tych pacjentów. Inne rodzaje traumy zgłaszane u pacjentów z zaburzeniami erekcji obejmują znęcanie się fizyczne i emocjonalne, dokuczanie i zastraszanie oraz rozpad rodziców i utratę członka rodziny. W przeglądzie podkreślono, że historie urazów są znacznie częściej kojarzone z BN, typem objadania się AN i EDNOS charakteryzującymi się objawami bulimicznymi, takimi jak zaburzenie z napadami objadania się (BED) lub „zaburzenie przeczyszczające”, niż z typem ograniczającym AN lub EDNOS niezwiązanym z objawami bulimii. Kobiety z bulimią miały więcej psychopatologii niż kobiety bez bulimii i istnieje związek między nasileniem współistniejącej psychopatologii a nasileniem traumy. Sugerowano, że to raczej zespół stresu pourazowego niż sama historia nadużyć najlepiej prognozuje pojawienie się BN. Ponadto PTSD przewiduje współwystępowanie z dużą depresją i nadużywaniem alkoholu / uzależnieniem od substancji w połączeniu z BN. Częstość występowania PTSD u pacjentów z SOR wynosi około 24,3%, co potwierdza współwystępowanie obu zaburzeń. Sugerowano, że nie ma istotnej różnicy między pacjentami z AN i BN pod względem częstości występowania urazów w ciągu całego życia. Niektórzy autorzy podkreślają, że pacjenci z większą symptomatologią PTSD cierpią również na cięższe objawy zaburzeń erekcji. Jeśli chodzi o leczenie PTSD, najskuteczniejsze okazały się CBT z przedłużoną ekspozycją, odczulanie i przetwarzanie ruchu gałek ocznych (EMDR) oraz farmakoterapia. EMDR to psychoterapia, która podkreśla niepokojące wspomnienia jako przyczynę psychopatologii. Te wspomnienia i związane z nimi bodźce są nieodpowiednio przetwarzane i przechowywane w izolowanej sieci pamięci. Celem EMDR jest zmniejszenie długotrwałych skutków przykrych wspomnień poprzez opracowanie bardziej adaptacyjnych mechanizmów radzenia sobie. Terapia wykorzystuje podejście ośmiofazowe, które obejmuje przywoływanie przez pacjenta niepokojących obrazów podczas odbierania jednego z kilku rodzajów obustronnych bodźców sensorycznych, takich jak ruchy gałek ocznych na boki. Stosowanie farmakoterapii bez towarzyszącej jej psychoterapii jest na ogół nieskuteczne w zakresie uzyskania pełnej i trwałej abstynencji u pacjentów z zaburzeniami erekcji. Ważna jest ocena mechanizmów, które funkcjonalnie łączą ze sobą zaburzenia lub problematyczne zachowania. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku osób z zespołem stresu pourazowego i innymi chorobami współistniejącymi związanymi z traumą. Pod tym względem EMDR wydaje się z łatwością uzupełniać CBT w przypadku PTSD. Wykazano, że EMDR jest równie skuteczny jak CBT przy przedłużonej ekspozycji, jak również przy leczeniu fluoksetyną. Istnieją również doniesienia kliniczne, które potwierdzają przyjęcie EMDR w leczeniu zaburzeń erekcji.

Cel. Opisane tutaj badanie ma na celu porównanie, pod koniec leczenia i 6 miesięcy po leczeniu, skuteczności odczulania i przetwarzania za pomocą ruchu gałek ocznych (EMDR) oraz szerokiej formy wzmocnionej terapii poznawczo-behawioralnej (CBT-Eb) z samej szerokiej formy terapii poznawczo-behawioralnej (CBT-Eb) na grupie pacjentów z zaburzeniami odżywiania. Oczekujemy, że EMDR plus CBT-Eb złagodzą nasilenie zaburzeń odżywiania w porównaniu z samą CBT-Eb, głównie u pacjentów z urazami w wywiadzie.

Projekt. Badanie ma randomizowany, kontrolowany projekt równoległych grup, który porównuje, pod koniec leczenia i po 6 miesiącach po leczeniu, skuteczność odczulania i ponownego przetwarzania za pomocą ruchu gałek ocznych (EMDR) oraz szerokiej formy wzmocnionej terapii poznawczo-behawioralnej (CBT-Eb ) z samą szeroką formą terapii poznawczo-behawioralnej (CBT-Eb) w grupie pacjentów z zaburzeniami odżywiania.

Uczestnicy. Uczestnicy badania są rekrutowani z Regionalnego Centrum Referencyjnego ds. Zaburzeń Odżywiania działającego przy Włoskiej Narodowej Służbie Zdrowia w Weronie. Osoby, które spełnią kryteria włączenia i wyłączenia oraz wyrażą pisemną świadomą zgodę na udział w badaniu, zostaną losowo przydzielone do grupy CBT-Eb plus EMDR lub samej CBT-Eb.

Ocena kliniczna. Na początku leczenia, na zakończenie leczenia i 6 miesięcy po zakończeniu leczenia, pacjenci będą oceniani za pomocą następującego zestawu standardowych instrumentów:

• Badanie zaburzeń odżywiania (EDE)
• Lista kontrolna objawów Hopkinsa (SCL-90)
• Inwentarz zaburzeń odżywiania (EDI.3)
• Skala Impulsywności Barratta (BIS-11)
• Poziom wyrażanych emocji (LEE)
• Kwestionariusz Schematu Younga (YSQ)
• Kwestionariusz zmartwień stanu Penn (PSWQ)
• Skala Asertywności Rathus (RAS)
• Kwestionariusz oceny upośledzenia klinicznego (CIA)
• Częściowo ustrukturyzowany wywiad dotyczący zaburzeń odżywiania (ISDA)
• Instrument więzi rodzicielskiej (PBI)
• Kwestionariusz doświadczenia opieki i przemocy w dzieciństwie (CECA-Q)
• Ekran historii rodziny
• Trójwymiarowy Kwestionariusz Osobowości (TPQ)
• Skala wpływu zdarzenia – poprawiona (IES-R)
• Inventario degli Eventi Stressanti e Traumatici della Vita
• Globalna ocena funkcjonowania (GAF)
• Skala Doświadczeń Dysocjacyjnych (DIS-Q)
• Skala Toronto Aleksytymia (TAS-20)
• Lista kontrolna objawów hipomanii/manii (HCL-32)
• Scheda ad hoc sugli interventi ricevuti. Procedura randomizacji. 40 pacjentów zostanie przydzielonych do leczenia CBT-Eb plus EMDR, a 40 pacjentów do samego leczenia CBT-Eb. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednego z dwóch ramion badania ze wskaźnikiem alokacji 1:1. Randomizacja warstwowa zostanie przeprowadzona w celu zrównoważenia różnic w charakterystyce pacjentów [uraz (tak vs nie) i BMI (17,5)].

Wielkość próbki i obliczenia mocy. W sumie 80 pacjentów (40 pacjentów na warunek leczenia) wykryje różnicę pod względem globalnego wyniku EDE wynoszącego 0,64, z mocą 80% (dwustronny test t przy 0,05), przy założeniu odchylenia standardowego globalnego wyniku EDE wynoszącego 1.0. Wielkość próby oszacowano za pomocą PASS 11.

Analiza statystyczna. Analiza statystyczna będzie oparta na zasadzie zamiaru leczenia (ITT), porównując wyniki wszystkich pacjentów przydzielonych do dwóch ramion badania. Zasada ITT pozwoli na potencjalne błędy wynikające z utraty obserwacji, przy założeniu, że brakuje losowych wyników (MAR). Wyniki zostaną przedstawione zgodnie z wytycznymi CONSORT dotyczącymi badań z randomizacją w grupach równoległych.