Modèle de soins intégrés stratifiés à risque cardiovasculaire basé sur la communauté médicale du comté : un essai de contrôle randomisé en grappes pragmatique (RISIMA)

Aucune intervention: Contrôle

Au cours de l'étude, le participant témoin bénéficiera des services de santé publique essentiels existants, y compris des suivis trimestriels et un examen physique annuel, et il lui sera conseillé de consulter son prestataire habituel pour obtenir des soins, le cas échéant.

Expérimental: Intervention

Le groupe d'intervention recevra le modèle de gestion intégrée stratifiée des risques des maladies cardiovasculaires (RISIMA) composé de 5 éléments de base fournis sous forme de package : (1) Soins en équipe ; (2) Parcours de soins stratifié en fonction du risque ; (3) Renforcement de l’éducation sanitaire ; (4) Incitations financières pour l'intégration des soins ; (5) Soutenir le système d’information sur la santé.

Autre: Soins en équipe

Le modèle RISIMA est assuré par une équipe de santé familiale composée d'un médecin de village, d'un médecin généraliste des centres de santé de commune et d'un spécialiste comprenant des cardiologues, des neurologues ou des endocrinologues de l'hôpital départemental. Pour les villages sans médecin de village, des professionnels de la santé publique des centres de santé des communes rejoindraient l'équipe de service en complément. Au sein de l'équipe, trois membres de l'équipe assurent les différentes fonctions. Le médecin du village est responsable des visites régulières à domicile, de la mesure des risques de maladies cardiovasculaires et de l'organisation de cours d'éducation sanitaire. GP, en tant que principal fournisseur de services de l'équipe, est responsable de la surveillance des risques de maladies cardiovasculaires, de la fourniture de cours d'éducation sanitaire aux participants à risque moyen à élevé et de la génération de plans de soins intégrés pour chaque participant. Le spécialiste est chargé de fournir des conseils, en particulier en matière de gestion des populations à haut risque, aux médecins de commune et de village au sein de l'équipe.

Procédure: Parcours de soins stratifié en fonction du risque

Sur la base du score OMS/ISH, la population de base sera divisée en trois groupes à faible risque (risque de maladie cardiovasculaire sur 10 ans : 20 %). Avec le soutien d'experts et de professionnels de la santé, l'étude a développé un parcours de soins stratifié en fonction des risques sur la base de conseils cliniques. Selon le parcours, les participants présentant différents niveaux de risque bénéficient d'un plan de prise en charge différencié, notamment en termes d'éducation sanitaire, de fréquence de suivi et de plan de traitement.

Comportemental: Éducation sanitaire renforcée

La formation comprenait 8 séances mensuelles développées par des médecins généralistes et des médecins de village. Au 4ème mois, des conseils de santé individuels par les médecins du village seront dispensés pour encourager l'imitation et le maintien des comportements d'autogestion, et pour identifier tout problème potentiel dans le programme. Cela a pris une demi-heure pour chaque participant. Au 8ème mois, une évaluation d'autogestion sera effectuée pour évaluer la capacité personnelle d'autogestion. Les participants à risque élevé sont tenus de suivre le cours de formation, tandis que les participants à risque moyen ne font que les encourager à le suivre. Tous les participants recevraient des messages éducatifs deux fois par mois, qui présenteraient des conseils sur la gestion de l'hypertension, du diabète et des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires.

Autre: Incitatifs financiers pour l’intégration des soins

Les spécialistes reçoivent un remboursement pour les discussions de cas et la gestion des populations à haut risque ; Les médecins généralistes reçoivent un remboursement pour la fourniture d'un programme de formation et la surveillance des risques ; Le médecin du village reçoit un remboursement pour son aide au programme d'éducation, la mesure des risques et les visites à domicile. Et la qualité globale des services sera mesurée et prise en compte pour l'évaluation annuelle des performances.

Autre: Soutenir le système d’information sur la santé

Un système d'information dynamique de surveillance des risques pour les patients est mis en place pour simplifier la collecte et la saisie des données sur les risques pour les médecins de village, tandis que les médecins généralistes et les spécialistes peuvent recevoir simultanément les mises à jour des scores de risque. Outre la fonction de surveillance des risques, ce système intègre également les enregistrements électroniques des visites à domicile, des visites d'éducation sanitaire ainsi que les dossiers médicaux, y compris les visites ambulatoires et les hospitalisations. Les systèmes d'information améliorés peuvent non seulement aider les professionnels de la santé avec des données complètes et en temps réel, mais également fournir des données d'évaluation des performances aux décideurs politiques.

Risque de MCV sur 10 ans

Cette intervention d'étude est conçue pour lutter contre le risque de maladies cardiovasculaires en introduisant un ensemble de soins intégrés. Par conséquent, un score de risque validé est nécessaire pour évaluer correctement l’effet des interventions. Le score OMS/ISH est un outil permettant d'estimer le risque de développement de maladies cardiovasculaires en fonction de l'âge, du sexe, de la tension artérielle, du cholestérol total, du tabagisme et du diabète. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer si l'intervention peut ou non réduire considérablement le risque à 1 an. Le résultat principal est la différence moyenne de l'évolution du score de risque OMS/ISH entre le départ et 12 mois entre l'intervention et les cantons témoins. Le score de risque OMS/ISH sera calculé à l'aide des mesures en laboratoire, mais s'il manque, des mesures non laboratoires seront utilisées.

Taux d'incidence des maladies cardiovasculaires

la différence du taux d'incidence des maladies cardiovasculaires entre les ESF d'intervention et de contrôle à 12 mois

tension artérielle systolique

changement de la PAS entre les FHT d'intervention et de contrôle à 12 mois

cholestérol total

changement du cholestérol total entre l'intervention et les FHT témoins à 12 mois.