Modelo de atención integrada estratificada de riesgo cardiovascular, basado en la comunidad médica del condado: un ensayo de control aleatorio por grupos pragmáticos (RISIMA)

Sin intervención: Control

Durante el estudio, el participante de control recibirá el servicio de salud pública esencial existente, incluidos seguimientos trimestrales y examen físico anual, y se le recomendará que consulte a su proveedor habitual para recibir atención, según corresponda.

Experimental: Intervención

El grupo de intervención recibirá el modelo de gestión integrada de ECV estratificado por riesgo (RISIMA) que consta de 5 elementos básicos proporcionados como un paquete: (1) Atención basada en equipo; (2) Vía de atención estratificada por riesgo; (3) Fortalecimiento de la educación sanitaria; (4) Incentivos financieros para la integración de la atención; (5) Sistema de información de salud de apoyo.

Otro: Atención en equipo

El modelo RISIMA lo proporciona un equipo de atención de salud familiar compuesto por un médico de aldea, un médico general de los centros de salud de los municipios y un especialista que incluye cardiólogos, neurólogos o endocrinólogos del hospital del condado. En el caso de las aldeas que no cuentan con un médico local, los profesionales de la salud pública de los centros de salud municipales se unirían al equipo de servicio como complemento. Dentro del equipo, tres miembros del equipo llevan a cabo funciones diferentes. El médico de la aldea es responsable de las visitas domiciliarias periódicas, de la medición del riesgo de enfermedades cardiovasculares y de la organización de cursos de educación sanitaria. El médico de cabecera, como proveedor de servicios principal del equipo, es responsable de monitorear el riesgo de ECV, brindar cursos de educación sanitaria para participantes de riesgo medio-alto y generar planes de atención integrados para cada participante. El especialista es responsable de brindar orientación, especialmente para el manejo de poblaciones de alto riesgo, a los médicos de municipios y aldeas dentro del equipo.

Procedimiento: Vía de atención estratificada por riesgo

Según la puntuación de la OMS/ISH, la población inicial se dividirá en tres grupos: riesgo bajo (riesgo de ECV a 10 años: 20%). Con el apoyo de expertos y profesionales de la salud, el estudio desarrolló una vía de atención estratificada por riesgo sobre la base de orientación clínica. Según la vía, los participantes con diferentes terciles de riesgo reciben un plan de gestión diferenciado, especialmente en términos de educación sanitaria, frecuencia de seguimiento y plan de tratamiento.

Conductual: Educación sanitaria fortalecida

La educación comprendió 8 sesiones mensuales desarrolladas por médicos de cabecera y médicos de la aldea. Al cuarto mes, los médicos de la aldea realizarán asesoramiento de salud individual para fomentar la imitación y el mantenimiento de conductas de autocuidado e identificar cualquier problema potencial en el programa. Se tardó media hora por cada participante. Al octavo mes, se realizará una evaluación de autocontrol para evaluar la capacidad de autocontrol personal. A los participantes de alto riesgo se les exige que tomen el curso educativo, y a los participantes de riesgo medio solo se les anima a que lo tomen. Todos los participantes recibirían mensajes educativos dos veces al mes, que presentan consejos sobre el manejo de la hipertensión, la diabetes y los factores de riesgo de ECV.

Otro: Incentivos financieros para la integración de la atención

Los especialistas reciben reembolso por la discusión de casos y el manejo de poblaciones de alto riesgo; El médico de cabecera recibe un reembolso por brindar programas educativos y monitoreo de riesgos; Los médicos de la aldea reciben un reembolso por su asistencia en el programa educativo, la medición de riesgos y las visitas domiciliarias. Y la calidad general de los servicios se medirá y se tendrá en cuenta para la evaluación anual del desempeño.

Otro: Sistema de información sanitaria de apoyo.

Se establece un sistema dinámico de información de seguimiento del riesgo del paciente para simplificar la recopilación y el ingreso de datos de riesgo para los médicos de la aldea, mientras tanto, el médico de cabecera y el especialista pueden recibir las actualizaciones de las puntuaciones de riesgo simultáneamente. Además de la función de seguimiento de riesgos, este sistema también incorpora registros electrónicos de visitas domiciliarias, asistencia a educación sanitaria, así como registros médicos que incluyen visitas ambulatorias y hospitalizaciones. Los sistemas de información actualizados no solo pueden ayudar a los profesionales de la salud con datos completos y en tiempo real, sino que también pueden proporcionar datos de evaluación del desempeño para los formuladores de políticas.

Riesgo de ECV a 10 años

Esta intervención de estudio está diseñada para abordar el riesgo de ECV mediante la introducción de un paquete de atención integrada. Por lo tanto, se requiere una puntuación de riesgo validada para evaluar adecuadamente el efecto de las intervenciones. La puntuación de la OMS/ISH es una herramienta para estimar el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en función de la edad, el sexo, la presión arterial, el colesterol total, el tabaquismo y la diabetes. El objetivo principal de este estudio es evaluar si la intervención puede reducir sustancialmente el riesgo al año. El resultado primario es la diferencia media en el cambio en la puntuación de riesgo de la OMS/ISH desde el inicio hasta los 12 meses entre los municipios de intervención y control. La puntuación de riesgo de la OMS/ISH se calculará utilizando mediciones de laboratorio, pero si faltan, se utilizarán mediciones que no sean de laboratorio.

Tasa de incidencia de ECV

la diferencia de la tasa de incidencia de ECV entre la intervención y los FHT de control a los 12 meses

presión arterial sistólica

cambio en la PAS entre las FHT de intervención y de control a los 12 meses

colesterol total

cambio en el colesterol total entre la intervención y las FHT de control a los 12 meses.