Angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók a hemodialízisben (ARCADIA)

Az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók szélesebb hatást fejtenek ki a szív- és érrendszeri gyógyászatban használt bármely gyógyszernél, csökkentve a halálozás, a szívinfarktus, a stroke, a cukorbetegség és a vesekárosodás kockázatát. Egy közelmúltban végzett metaanalízis 33 500 betegről, akik hat randomizált klinikai vizsgálatban és a Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), az Európai Vizsgálat a Perindopril Stabil Koszorúér Betegségben előforduló szívbetegségek Csökkentésére (EUROPA) és az Angiotenzin Konvertáló Enzim Inhibícióval (PEACE) Események Megelőzése című vizsgálatok összevont elemzése azt mutatta, hogy az ACE Az inhibitorok csökkentik a mortalitást és a kardiovaszkuláris eseményeket koszorúér-betegségben szenvedő, de megőrzött balkamra-funkciójú alanyoknál is. Azonban a fenti vizsgálatok mindegyike kizárta az előrehaladott veseelégtelenségben vagy végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegeket. Így még vizsgálódás tárgya, hogy az ACE-gátlóknak lehet-e specifikus kardioprotektív hatása ebben a betegtípusban is. Ez egy nagy klinikai jelentőségű kérdés, mivel a CV-betegség a morbiditás és mortalitás elsődleges oka az ESRD-populációban, és az ESRD-betegek 50-60%-át érinti. A CV-betegségek terhe ebben a populációban az előrejelzések szerint drámai mértékben megnő Az elkövetkező néhány évben a vesepótló kezelésre szoruló betegek rohamosan növekvő száma és az idősebb kor, cukorbetegség és magas vérnyomás miatt fokozott kardiovaszkuláris rizikójú ESRD betegek gyakorisága miatt.

A túlzott CV-kockázat ellenére az ESRD-betegek következetes hányada nem részesül ACE-gátló kezelésben a hyperkalaemia miatt. Másokat éppen ellenkezőleg, a rendelkezésre álló vizsgálatok eredményei alapján kezelnek. Nem ismert azonban, hogy a veseelégtelenségben nem szenvedő betegekre vonatkozó adatok általánosíthatók-e az ESRD-ben szenvedőkre is. Ez viszkető, mivel a dializált betegek eltérően reagálhatnak a nem ESRD-ben szenvedő betegek bizonyítottan előnyös terápiáira. Például a német Diabetes and Dialysis tanulmány adatai azt mutatták, hogy az általános populációval ellentétben a HmGCoA-gátló terápia nem csökkentette a szív- és érrendszeri mortalitást a hemodializált populációban. Ezért sürgősen szükség van ad hoc tanulmányokra az ESRD populációban. Egy közelmúltbeli kísérlet, a Fosinopril in Dialysis (FOSIDIAL) tanulmány megpróbálta kezelni ezt a problémát, de egyértelműen alulteljesített, és az eredmények nem voltak meggyőzőek. Mindazonáltal az ACE-gátló karon a kardiovaszkuláris események csökkenésének nem szignifikáns tendenciája arra utal, hogy az ACE-gátlóknak ebben a populációban is lehet specifikus kardioprotektív hatása.

Ezért érdemes megvizsgálni, hogy az ACE-gátló terápia hatékonyabban, mint a nem RAS-gátló terápia csökkenti-e a krónikus dialíziskezelésben részesülő, magas kockázatú betegek szív- és érrendszeri megbetegedését, megfelelő teljesítményű vizsgálatban.

Célok

A tanulmány átfogó célja annak értékelése, hogy az ACE-gátló terápia csökkenti-e a CV mortalitását és morbiditását olyan magas kockázatú ESRD-ben szenvedő, artériás hipertóniában és/vagy LVH-ban szenvedő betegeknél, akik több mint 6 hónapja krónikus hemodialízis kezelésben részesülnek.

Elsődleges:

• Annak felmérésére, hogy összehasonlítható BP-kontroll esetén az ACE-gátló a nem RAS-gátló kezeléshez képest csökkenti-e a CV-halál (beleértve a hirtelen szívhalált és a szívleállásos újraélesztést) és a szívinfarktus vagy a nem halálos stroke együttes végpontjának előfordulását.

Másodlagos:

• Összehasonlítani a kombinált végpont egyes összetevőinek gyakoriságát, a szívizom vagy a perifériás revascularisatiókat, a pitvarfibrilláció három formája (paroxizmális, perzisztens és állandó) valamelyikében fellépő, vagy az aritmia kiújulását olyan betegeknél, akiknél paroxizmális ill. tartós pitvarfibrilláció korábban, krónikus szívelégtelenség miatti kórházi kezelés és az arterio-vénás fistula trombózisa.
• Annak értékelése, hogy az ACE-gátlók megakadályozzák-e, korlátozzák-e a progressziót vagy elérik-e az LVH regresszióját, és enyhítik-e a metabolikus szindróma egyes összetevőit, és hogy ezek a hatások korrelálnak-e a CV kimenetelével.
• A két kezelés költség/hatékonyságának összehasonlítása.

Biztonság:

• Súlyos (beleértve a szívritmus- és elektromos vezetési zavarokat, amelyek valószínűleg hiperkalémiával kapcsolatosak) és nem súlyos mellékhatások.
• Bármilyen klinikai vagy laboratóriumi eltérés – mint például tünetekkel járó hipotenzió, köhögés, hyperkalaemia (szérum kálium > 6 meq/l), anémia, amely az eritropoetin növekvő dózisát igényli – feltehetően az ACE-gátló kezeléssel összefüggésben.

Tervezés:

Ebben a prospektív, randomizált, nyílt, vak végpontos (PROBE) vizsgálatban 266 hipertóniás ESRD-beteg vesz részt, akiknek echokardiográfiás vizsgálata LVH-t mutat, és akik több mint 6 hónapja krónikus hemodialízisben részesülnek. A korábbi RAS-gátló terápia utáni 1 hónapos kimosódási periódus és a cukorbetegség IGEN/NEM rétegződése után elvégzik a fő klinikai és laboratóriumi paraméterek kiindulási értékelését, és randomizálják őket 2 éves ACE-gátló vagy vérnyomáscsökkentő kezelésre. ide nem értve a RAS-gátlókat. A kezelést úgy kell beállítani, hogy mindkét csoportban elérjék és fenntartsák a cél-BP <140/90 Hgmm (dialízis előtt) és a cél-BP <130/80 Hgmm (dialízis után).