Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) w hemodializie (ARCADIA)

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) mają szersze działanie niż jakikolwiek lek stosowany w medycynie sercowo-naczyniowej, zmniejszając ryzyko zgonu, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, cukrzycy i niewydolności nerek. Niedawna metaanaliza 33 500 pacjentów włączonych do sześciu randomizowanych badań klinicznych i zbiorcza analiza Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease (EUROPA) oraz the Prevention of Events with Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibition (PEACE) wykazała, że ​​ACE inhibitory zmniejszają śmiertelność i incydenty sercowo-naczyniowe również u osób z chorobą wieńcową, ale z zachowaną funkcją lewej komory. Jednak wszystkie powyższe badania wykluczały pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek lub schyłkową niewydolnością nerek (ESRD). Zatem to, czy inhibitory ACE mogą mieć swoiste działanie kardioprotekcyjne również w tej typologii pacjentów, jest nadal przedmiotem badań. Jest to kwestia o dużym znaczeniu klinicznym, ponieważ choroby sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności w populacji ESRD i dotykają aż 50-60% pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Przewiduje się, że obciążenie chorobami sercowo-naczyniowymi w tej populacji dramatycznie wzrośnie w ciągu ostatnich w ciągu najbliższych kilku lat ze względu na szybko rosnącą liczbę pacjentów wymagających leczenia nerkozastępczego oraz zwiększającą się częstość występowania pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, u których występuje zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe z powodu podeszłego wieku, cukrzycy i nadciśnienia tętniczego.

Pomimo zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego, stały odsetek pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek nie otrzymuje inhibitora ACE z powodu obaw o hiperkaliemię. Inne, wręcz przeciwnie, leczy się na podstawie wyników dostępnych badań. Nie wiadomo jednak, czy dane dotyczące osób bez niewydolności nerek można uogólnić również na osoby ze schyłkową niewydolnością nerek. Jest to drażliwy punkt, ponieważ pacjenci dializowani mogą reagować inaczej na terapie o udowodnionych korzyściach u pacjentów bez ESRD. Na przykład dane z badania German Diabetes and Dialysis wykazały, że w przeciwieństwie do populacji ogólnej, terapia inhibitorem HmGCoA nie zmniejszyła śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych w populacji poddanej hemodializie. Dlatego pilnie potrzebne są badania ad hoc w populacji ESRD. Niedawne badanie, Fosinopril in Dialysis (FOSIDIAL), próbowało rozwiązać ten problem, ale było wyraźnie niewystarczające, a wyniki niejednoznaczne. Jednak dowody na nieistotną tendencję do mniejszej liczby incydentów sercowo-naczyniowych w ramieniu z inhibitorami ACE sugerują, że inhibitory ACE mogą mieć specyficzne działanie kardioprotekcyjne również w tej populacji.

Dlatego warto zbadać, czy terapia inhibitorem ACE skuteczniej niż terapia bez inhibitora RAS zmniejsza zachorowalność sercowo-naczyniową u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka poddawanych przewlekłej dializie, w badaniu o odpowiedniej mocy.

Celuje

Ogólnym celem badania jest ocena, czy terapia inhibitorami ACE zmniejsza śmiertelność i zachorowalność z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i/lub LVH z grupy wysokiego ryzyka ESRD, którzy są przewlekle hemodializowani od ponad 6 miesięcy.

Podstawowy:

• Ocena, czy przy porównywalnej kontroli BP leczenie inhibitorem ACE w porównaniu z terapią bez inhibitora RAS zmniejsza częstość występowania złożonego punktu końcowego, jakim jest zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych (w tym nagły zgon sercowy i resuscytacja z zatrzymaniem krążenia) oraz zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu niezakończony zgonem.

Wtórny:

• Porównanie częstości występowania pojedynczych składowych złożonego punktu końcowego, rewaskularyzacji mięśnia sercowego lub obwodowego, nowego początku migotania przedsionków w jednej z jego trzech postaci (napadowej, przetrwałej i trwałej) lub nawrotu arytmii u pacjentów, u których wystąpiło napadowe lub uporczywe migotanie przedsionków w przeszłości, hospitalizacje z powodu przewlekłej niewydolności serca i zakrzepicy przetoki tętniczo-żylnej.
• Ocena, czy inhibitory ACE zapobiegają, ograniczają progresję lub powodują regresję LVH i łagodzą niektóre składowe zespołu metabolicznego oraz czy efekty te korelują z wynikami sercowo-naczyniowymi.
• Aby porównać koszt/skuteczność dwóch zabiegów.

Bezpieczeństwo:

• Poważne (w tym zaburzenia rytmu serca i przewodnictwa elektrycznego, które mogą być związane z hiperkaliemią) i inne niż poważne zdarzenia niepożądane.
• Wszelkie nieprawidłowości kliniczne lub laboratoryjne – takie jak objawowe niedociśnienie, kaszel, hiperkaliemia (stężenie potasu w surowicy >6 mEq/l), niedokrwistość wymagająca zwiększania dawek erytropoetyny – prawdopodobnie związane z leczeniem inhibitorami ACE.

Projekt:

To prospektywne, randomizowane, otwarte badanie z ślepą próbą punktu końcowego (PROBE) obejmie 266 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, schyłkową niewydolnością nerek i echokardiografią potwierdzoną LVH, którzy są przewlekle hemodializowani od ponad 6 miesięcy. Po 1 miesiącu okresu wypłukiwania z wcześniejszej terapii inhibitorami RAS i stratyfikacji pod kątem cukrzycy TAK/NIE, zostaną poddani ocenie wyjściowej głównych parametrów klinicznych i laboratoryjnych i zostaną losowo przydzieleni do 2-letniego leczenia inhibitorem ACE lub schematu obniżania ciśnienia tętniczego z wyłączeniem inhibitorów RAS. Leczenie zostanie dostosowane w celu osiągnięcia i utrzymania docelowego BP <140/90 mmHg (przed dializą) i docelowego BP <130/80 mmHg (po dializie) w obu grupach.