Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer in der Hämodialyse (ARCADIA)

Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer haben die breitere Wirkung aller Medikamente in der Herz-Kreislauf-Medizin, indem sie das Risiko für Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Diabetes und Nierenfunktionsstörung verringern eine gepoolte Analyse der Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), der European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease (EUROPA) und der Prevention of Events with Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibition (PEACE)-Studien zeigte, dass ACE Inhibitoren verringern Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse auch bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, erhalten aber die Funktion des linken Ventrikels. Alle oben genannten Studien schlossen jedoch Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz oder terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) aus. Ob ACE-Hemmer auch bei dieser Patiententypologie eine spezifische kardioprotektive Wirkung haben könnten, ist daher noch Gegenstand der Forschung. Dies ist ein Thema von großer klinischer Relevanz, da kardiovaskuläre Erkrankungen die Hauptursache für Morbidität und Mortalität in der ESRD-Population sind und bis zu 50-60 % der ESRD-Patienten betreffen. Die Belastung durch kardiovaskuläre Erkrankungen in dieser Population wird voraussichtlich dramatisch zunehmen in den nächsten Jahren aufgrund der schnell steigenden Zahl von Patienten, die eine Nierenersatztherapie benötigen, und der zunehmenden Prävalenz von ESRD-Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko aufgrund von höherem Alter, Diabetes und Bluthochdruck.

Trotz des übermäßigen kardiovaskulären Risikos erhält ein konsistenter Anteil von ESRD-Patienten keine ACE-Hemmer-Therapie aufgrund von Bedenken hinsichtlich einer Hyperkaliämie. Andere hingegen werden auf der Grundlage der Ergebnisse verfügbarer Studien behandelt. Es ist jedoch nicht bekannt, ob Daten von Probanden ohne Niereninsuffizienz auch auf Probanden mit ESRD verallgemeinert werden können. Dies ist ein heikler Punkt, da Dialysepatienten möglicherweise anders auf Therapien mit nachgewiesenem Nutzen bei Nicht-ESRD-Patienten ansprechen. Beispielsweise zeigten Daten aus der deutschen Diabetes- und Dialysestudie, dass die Therapie mit HmGCoA-Inhibitoren im Gegensatz zur Allgemeinbevölkerung die kardiovaskuläre Sterblichkeit in einer Hämodialysepopulation nicht senkte. Daher sind Ad-hoc-Studien in der ESRD-Population dringend erforderlich. Eine kürzlich durchgeführte Studie, die Fosinopril in Dialysis (FOSIDIAL)-Studie, versuchte, dieses Problem anzugehen, war jedoch eindeutig zu schwach und die Ergebnisse waren nicht schlüssig. Belege für einen nicht signifikanten Trend zu weniger kardiovaskulären Ereignissen im ACE-Hemmer-Arm deuten jedoch darauf hin, dass ACE-Hemmer auch in dieser Population eine spezifische kardioprotektive Wirkung haben könnten.

Ob eine ACE-Hemmer-Therapie wirksamer als eine Nicht-RAS-Hemmer-Therapie die kardiovaskuläre Morbidität bei Hochrisikopatienten unter chronischer Dialysetherapie reduziert, sollte daher in einer Studie mit angemessener Power untersucht werden.

Ziele

Das allgemeine Ziel der Studie ist die Bewertung, ob die ACE-Hemmer-Therapie die kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität bei Hochrisiko-ESRD-Patienten mit arterieller Hypertonie und/oder LVH verringert, die seit > 6 Monaten eine chronische Hämodialysetherapie erhalten.

Primär:

• Bewertung, ob bei vergleichbarer Blutdruckkontrolle der ACE-Hemmer im Vergleich zu einer Therapie ohne RAS-Hemmer die Inzidenz eines kombinierten Endpunkts aus kardiovaskulärem Tod (einschließlich plötzlichem Herztod und Wiederbelebung durch Herzstillstand) und Myokardinfarkt oder nicht tödlichem Schlaganfall verringert.

Sekundär:

• Zum Vergleich der Inzidenz der einzelnen Komponenten des kombinierten Endpunkts myokardialer oder peripherer Revaskularisationen, Neuauftreten von Vorhofflimmern in einer seiner drei Formen (paroxysmal, persistierend und permanent) oder Wiederauftreten der Arrhythmie bei Patienten, bei denen paroxysmale oder vorher andauerndes Vorhofflimmern, Krankenhauseinweisungen wegen chronischer Herzinsuffizienz und Thrombosen der arterovenösen Fistel.
• Bewertung, ob ACE-Hemmer das Fortschreiten der LVH verhindern, begrenzen oder eine Regression erreichen und einige der Komponenten des metabolischen Syndroms verbessern und ob diese Wirkungen mit kardiovaskulären Ergebnissen korrelieren.
• Um die Kosten/Wirksamkeit der beiden Behandlungen zu vergleichen.

Sicherheit:

• Schwerwiegende (einschließlich Störungen des Herzrhythmus und der elektrischen Reizleitung, möglicherweise im Zusammenhang mit Hyperkaliämie) und nicht schwerwiegende Nebenwirkungen.
• Jegliche klinische oder Laboranomalie – wie symptomatische Hypotonie, Husten, Hyperkaliämie (Serumkalium >6 mÄq/l), Anämie, die steigende Dosen von Erythropoetin erfordert – möglicherweise im Zusammenhang mit einer ACE-Hemmer-Therapie.

Design:

Diese prospektive, randomisierte, unverblindete Studie mit verblindetem Endpunkt (PROBE) wird 266 hypertensive ESRD-Patienten mit echokardiographischem Nachweis einer LVH einschließen, die seit > 6 Monaten unter chronischer Hämodialyse stehen. Nach einer 1-monatigen Wash-out-Phase von einer vorherigen RAS-Hemmer-Therapie und einer Stratifizierung für Diabetes JA/NEIN erhalten sie eine Grundlinienbewertung der wichtigsten klinischen und Laborparameter und werden randomisiert einer 2-jährigen Behandlung mit einem ACE-Hemmer oder einem blutdrucksenkenden Regime zugeteilt ohne RAS-Hemmer. Die Behandlung wird angepasst, um in beiden Gruppen einen Ziel-Blutdruck von < 140/90 mmHg (vor der Dialyse) und einen Ziel-Blutdruck von < 130/80 mmHg (nach der Dialyse) zu erreichen und aufrechtzuerhalten.