Angiotensin-konverterende-enzym (ACE)-hemmere i hemodialyse (ARCADIA)

Angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hemmere har den bredere effekten av ethvert medikament innen kardiovaskulær medisin, og reduserer risikoen for død, hjerteinfarkt, hjerneslag, diabetes og nedsatt nyrefunksjon. En fersk metaanalyse av 33 500 pasienter inkludert i seks randomiserte kliniske studier og en samlet analyse av Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stabil Coronary Artery Disease (EUROPA, og Prevention of Events with Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibition (PEACE)-studier viste at ACE) inhibitorer reduserer dødelighet og kardiovaskulære hendelser også hos personer med koronararteriesykdom, men bevarte venstre ventrikkelfunksjon. Alle studiene ovenfor ekskluderte imidlertid pasienter med avansert nyreinsuffisiens eller nyresykdom i sluttstadiet (ESRD). Hvorvidt ACE-hemmere kan ha en spesifikk kardiobeskyttende effekt også i denne typologien av pasienter er derfor fortsatt spørsmål om undersøkelse. Dette er et problem av stor klinisk relevans siden CV-sykdom er den primære årsaken til sykelighet og dødelighet i ESRD-populasjonen og påvirker så mange som 50-60 % av ESRD-pasienter. Byrden av CV-sykdom i denne populasjonen er spådd å øke dramatisk over de neste årene på grunn av det raskt økende antallet pasienter som trenger nyreerstatningsterapi og den økende prevalensen av ESRD-pasienter med økt kardiovaskulær risiko på grunn av høyere alder, diabetes og hypertensjon.

Til tross for den økte CV-risikoen, får ikke en jevn andel av ESRD-pasienter ACE-hemmerbehandling på grunn av bekymring for hyperkalemi. Andre, tvert imot, behandles på grunnlag av resultater fra tilgjengelige forsøk. Hvorvidt data fra personer uten nyresvikt kan generaliseres også til personer med ESRD er imidlertid ukjent. Dette er et kløende punkt siden dialysepasienter kan reagere annerledes på terapier med påviste fordeler hos pasienter som ikke har ESRD. For eksempel viste data fra den tyske diabetes- og dialysestudien at, i motsetning til den generelle befolkningen, mislyktes behandling med HmGCoA-hemmere med å redusere CV-dødeligheten i en hemodialysepopulasjon. Derfor er det påtrengende behov for ad hoc-studier i ESRD-populasjonen. En nylig studie, Fosinopril in Dialysis (FOSIDIAL)-studien, prøvde å løse dette problemet, men var tydelig understyrket og resultatene var usikre. Imidlertid tyder bevis på en ikke-signifikant trend til færre kardiovaskulære hendelser i ACE-hemmerarmen at ACE-hemmere kan ha en spesifikk kardiobeskyttende effekt også i denne populasjonen.

Om ACE-hemmerbehandling mer effektivt enn ikke-RAS-hemmerbehandling reduserer CV-sykelighet hos høyrisikopasienter på kronisk dialysebehandling er derfor verdt å undersøke i en studie med tilstrekkelig kraft.

Mål

Det brede målet med studien er å evaluere om ACE-hemmerbehandling reduserer CV-dødelighet og sykelighet hos høyrisiko-ESRD-pasienter med arteriell hypertensjon og/eller LVH som har vært på kronisk hemodialysebehandling siden >6 måneder.

Hoved:

• For å vurdere om, ved sammenlignbar BP-kontroll, ACE-hemmer sammenlignet med ikke-RAS-hemmerbehandling reduserer forekomsten av et kombinert endepunkt av CV-død (inkludert plutselig hjertedød og gjenopplivning av hjertestans) og hjerteinfarkt eller ikke-dødelig hjerneslag.

Sekundær:

• For å sammenligne forekomsten av enkeltkomponentene i det kombinerte endepunktet, av myokard- eller perifere revaskulariseringer, nystart av atrieflimmer i en av dens tre former (paroksysmal, vedvarende og permanent) eller tilbakefall av arytmien hos pasienter som opplevde paroksysmal eller vedvarende atrieflimmer tidligere, sykehusinnleggelser for kronisk hjertesvikt og trombose av artero-venøs fistel.
• For å evaluere om ACE-hemmere forhindrer, begrenser progresjon eller oppnår regresjon av LVH og forbedrer noen av komponentene i det metabolske syndromet og om disse effektene korrelerer med CV-utfall.
• For å sammenligne kostnad/effektivitet av de to behandlingene.

Sikkerhet:

• Alvorlige (inkludert forstyrrelser av hjerterytme og elektrisk ledning, muligens relatert til hyperkalemi) og ikke-alvorlige bivirkninger.
• Alle kliniske eller laboratoriemessige abnormiteter - som symptomatisk hypotensjon, hoste, hyperkalemi (serumkalium >6 mEq/L), anemi som krever økende doser av erytropoietin - muligens relatert til ACE-hemmerbehandling.

Design:

Denne prospektive, randomiserte, open label, blinded end point (PROBE) studien vil inkludere 266 hypertensive ESRD-pasienter med ekkokardiografi-bevis for LVH som har vært på kronisk hemodialyse siden >6 måneder. Etter 1 måneds utvaskingsperiode fra tidligere RAS-hemmerbehandling og stratifisering for diabetes JA/NEI, vil de ha en baseline-evaluering av de viktigste kliniske og laboratorieparametrene og vil randomiseres til 2-års behandling med en ACE-hemmer eller et blodtrykkssenkende regime. ikke inkludert RAS-hemmere. Behandlingen vil bli justert for å oppnå og opprettholde et mål BP <140/90 mmHg (pre-dialyse) og et mål BP <130/80 mmHg (post-dialyse) i begge grupper.