Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) en hémodialyse (ARCADIA)

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ont l'effet plus large de tout médicament en médecine cardiovasculaire, réduisant le risque de décès, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, de diabète et d'insuffisance rénale. Une méta-analyse récente de 33 500 patients inclus dans six essais cliniques randomisés et une analyse groupée de l'évaluation de la prévention des résultats cardiaques (HOPE), de l'essai européen sur la réduction des événements cardiaques avec le périndopril dans la maladie coronarienne stable (EUROPA) et des essais sur la prévention des événements avec l'inhibition de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (PEACE) a montré que l'ECA les inhibiteurs réduisent la mortalité et les événements cardiovasculaires également chez les sujets atteints de maladie coronarienne mais ont conservé la fonction ventriculaire gauche. Cependant, toutes les études ci-dessus ont exclu les patients atteints d'insuffisance rénale avancée ou d'insuffisance rénale terminale (IRT). Ainsi, la question de savoir si les inhibiteurs de l'ECA peuvent avoir un effet cardioprotecteur spécifique également dans cette typologie de patients reste à étudier. Il s'agit d'un problème d'importance clinique majeure puisque les maladies CV sont la principale cause de morbidité et de mortalité dans la population d'IRT et affectent jusqu'à 50 à 60 % des patients atteints d'IRT. Le fardeau des maladies CV dans cette population devrait augmenter considérablement au cours les prochaines années en raison de l'augmentation rapide du nombre de patients nécessitant une thérapie de remplacement rénal et de la prévalence croissante de patients atteints d'IRT présentant un risque cardiovasculaire accru en raison de leur âge avancé, du diabète et de l'hypertension.

Malgré l'excès de risque CV, une proportion constante de patients atteints d'IRT ne reçoivent pas de traitement par inhibiteur de l'ECA en raison d'un risque d'hyperkaliémie. D'autres, au contraire, sont traités sur la base des résultats des essais disponibles. Cependant, on ne sait pas si les données chez les sujets sans insuffisance rénale peuvent être généralisées également à ceux avec une insuffisance rénale terminale. Il s'agit d'un point qui démange car les patients dialysés peuvent réagir différemment aux thérapies dont les avantages ont été prouvés chez les patients non atteints d'IRT. Par exemple, les données de l'étude allemande sur le diabète et la dialyse ont montré que, contrairement à la population générale, le traitement par inhibiteur de l'HmGCoA n'a pas réussi à réduire la mortalité CV dans une population hémodialysée. Ainsi, des études ad hoc dans la population ESRD sont nécessaires de toute urgence. Un essai récent, l'étude Fosinopril in Dialysis (FOSIDIAL), a tenté de résoudre ce problème, mais était clairement sous-alimenté et les résultats n'étaient pas concluants. Cependant, la preuve d'une tendance non significative à moins d'événements cardiovasculaires dans le bras des inhibiteurs de l'ECA suggère que les inhibiteurs de l'ECA pourraient également avoir un effet cardioprotecteur spécifique dans cette population.

Ainsi, la question de savoir si le traitement par inhibiteur de l'ECA plus efficacement que le traitement par inhibiteur non RAS réduit la morbidité CV chez les patients à haut risque sous dialyse chronique mérite d'être étudiée dans un essai suffisamment puissant.

Objectifs

L'objectif général de l'étude est d'évaluer si le traitement par inhibiteur de l'ECA réduit la mortalité et la morbidité CV chez les patients à haut risque d'IRT souffrant d'hypertension artérielle et/ou d'HVG qui sont sous hémodialyse chronique depuis > 6 mois.

Primaire:

• Évaluer si, à contrôle comparable de la TA, l'inhibiteur de l'ECA, par rapport au traitement par inhibiteur non RAS, réduit l'incidence d'un critère combiné de décès CV (y compris la mort subite cardiaque et la réanimation en cas d'arrêt cardiaque) et d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral non mortel.

Secondaire:

• Comparer l'incidence des composantes individuelles du critère d'évaluation combiné, revascularisations myocardiques ou périphériques, nouvelle apparition de la fibrillation auriculaire sous l'une de ses trois formes (paroxystique, persistante et permanente) ou récidive de l'arythmie chez les patients ayant présenté des troubles du rythme paroxystiques ou fibrillation auriculaire persistante auparavant, hospitalisations pour insuffisance cardiaque chronique et thrombose de la fistule artéro-veineuse.
• Évaluer si les inhibiteurs de l'ECA préviennent, limitent la progression ou permettent la régression de l'HVG et améliorent certaines des composantes du syndrome métabolique et si ces effets sont corrélés aux résultats CV.
• Comparer le rapport coût/efficacité des deux traitements.

Sécurité:

• Effets indésirables graves (y compris troubles du rythme cardiaque et de la conduction électrique éventuellement liés à une hyperkaliémie) et non graves.
• Toute anomalie clinique ou biologique - telle qu'hypotension symptomatique, toux, hyperkaliémie (kaliémie > 6 mEq/L), anémie nécessitant des doses croissantes d'érythropoïétine - éventuellement liée au traitement par inhibiteur de l'ECA.

Concevoir:

Cet essai prospectif, randomisé, ouvert et en aveugle (PROBE) inclura 266 patients hypertendus atteints d'IRT présentant des preuves échocardiographiques d'HVG qui sont sous hémodialyse chronique depuis > 6 mois. Après une période de sevrage d'un mois à partir du traitement précédent par un inhibiteur du RAS et une stratification pour le diabète OUI/NON, ils auront une évaluation de base des principaux paramètres cliniques et de laboratoire et seront randomisés pour un traitement de 2 ans avec un inhibiteur de l'ECA ou un régime d'abaissement de la TA sans compter les inhibiteurs du RAS. Le traitement sera ajusté pour atteindre et maintenir une TA cible <140/90 mmHg (pré-dialyse) et une TA cible <130/80 mmHg (post-dialyse) dans les deux groupes.