Angiotensine-converting-enzym (ACE) -remmers bij hemodialyse (ARCADIA)

Angiotensin converting enzyme (ACE)-remmers hebben het bredere effect van elk geneesmiddel in de cardiovasculaire geneeskunde, waardoor het risico op overlijden, hartinfarct, beroerte, diabetes en nierfunctiestoornis wordt verminderd. Een recente meta-analyse van 33.500 patiënten die deelnamen aan zes gerandomiseerde klinische onderzoeken en een gepoolde analyse van de Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), de European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease (EUROPA) en de Prevention of Events with Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibition (PEACE) studies toonden aan dat ACE remmers verminderen de mortaliteit en cardiovasculaire voorvallen, ook bij patiënten met coronaire hartziekte, maar met behoud van de linkerventrikelfunctie. Bij alle bovenstaande onderzoeken werden echter patiënten met gevorderde nierinsufficiëntie of nierziekte in het eindstadium (ESRD) uitgesloten. Of ACE-remmers ook bij deze patiëntentypologie een specifiek cardioprotectief effect kunnen hebben, moet dus nog worden onderzocht. Dit is een kwestie van grote klinische relevantie aangezien CV ziekte de primaire oorzaak is van morbiditeit en mortaliteit in de ESRD-populatie en maar liefst 50-60% van de ESRD-patiënten treft. de komende jaren vanwege het snel toenemende aantal patiënten dat nierfunctievervangende therapie nodig heeft en de toenemende prevalentie van ESRD-patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico vanwege hogere leeftijd, diabetes en hypertensie.

Ondanks het verhoogde cardiovasculaire risico krijgt een consistent deel van de ESRD-patiënten geen ACE-remmertherapie vanwege bezorgdheid over hyperkaliëmie. Anderen daarentegen worden behandeld op basis van de resultaten van beschikbare onderzoeken. Het is echter niet bekend of gegevens van personen zonder nierinsufficiëntie ook kunnen worden gegeneraliseerd naar personen met ESRD. Dit is een jeukend punt, aangezien dialysepatiënten anders kunnen reageren op therapieën met bewezen voordelen bij niet-ESRD-patiënten. Gegevens van de Duitse diabetes- en dialysestudie toonden bijvoorbeeld aan dat, in tegenstelling tot de algemene populatie, behandeling met HmGCoA-remmers er niet in slaagde de CV mortaliteit in een hemodialysepopulatie te verminderen. Er is dus dringend behoefte aan ad-hocstudies bij de ESRD-populatie. Een recente studie, de Fosinopril in Dialysis (FOSIDIAL)-studie, probeerde dit probleem aan te pakken, maar had duidelijk te weinig power en de resultaten waren niet doorslaggevend. Bewijs van een niet-significante trend naar minder cardiovasculaire voorvallen in de ACE-remmerarm suggereert echter dat ACE-remmers ook in deze populatie een specifiek cardioprotectief effect zouden kunnen hebben.

Dus of ACE-remmertherapie effectiever is dan niet-RAS-remmertherapie CV morbiditeit vermindert bij hoogrisicopatiënten die chronische dialysetherapie ondergaan, is het waard om te onderzoeken in een voldoende aangedreven studie.

Doelstellingen

Het brede doel van de studie is om te evalueren of therapie met ACE-remmers CV mortaliteit en morbiditeit vermindert bij hoog-risico ESRD-patiënten met arteriële hypertensie en/of LVH die sinds >6 maanden chronische hemodialysetherapie ondergaan.

Primair:

• Om te beoordelen of, bij vergelijkbare BP-controle, ACE-remmer in vergelijking met niet-RAS-remmertherapie de incidentie vermindert van een gecombineerd eindpunt van CV sterfte (inclusief plotselinge hartdood en reanimatie bij hartstilstand) en myocardinfarct of niet-fatale beroerte.

Ondergeschikt:

• Om de incidentie te vergelijken van de afzonderlijke componenten van het gecombineerde eindpunt, van myocardiale of perifere revascularisaties, nieuw ontstaan ​​van atriumfibrilleren in een van de drie vormen (paroxismaal, persistent en permanent) of recidief van de aritmie bij patiënten die paroxysmale of eerder aanhoudend boezemfibrilleren, ziekenhuisopnames wegens chronisch hartfalen en trombose van de arteroveneuze fistel.
• Om te evalueren of ACE-remmers progressie voorkomen, beperken of regressie van LVH bereiken en sommige componenten van het metabool syndroom verbeteren en of deze effecten correleren met CV-uitkomsten.
• Om de kosten/effectiviteit van de twee behandelingen te vergelijken.

Veiligheid:

• Ernstige (waaronder hartritmestoornissen en elektrische geleiding mogelijk gerelateerd aan hyperkaliëmie) en niet-ernstige bijwerkingen.
• Elke klinische of laboratoriumafwijking - zoals symptomatische hypotensie, hoest, hyperkaliëmie (serumkalium> 6 mEq/L), anemie die toenemende doses erytropoëtine vereist - mogelijk gerelateerd aan ACE-remmertherapie.

Ontwerp:

Deze prospectieve, gerandomiseerde, open-label, geblindeerde eindpunt (PROBE) studie zal 266 hypertensieve ESRD-patiënten met echocardiografisch bewijs van LVH omvatten die sinds meer dan 6 maanden chronische hemodialyse ondergaan. Na een wash-outperiode van 1 maand van eerdere behandeling met RAS-remmers en stratificatie voor diabetes JA/NEE, zullen ze een baseline-evaluatie hebben van de belangrijkste klinische en laboratoriumparameters en zullen ze gerandomiseerd worden naar een behandeling van 2 jaar met een ACE-remmer of een bloeddrukverlagend regime exclusief RAS-remmers. De behandeling zal worden aangepast om in beide groepen een streef-BP <140/90 mmHg (pre-dialyse) en een streef-BP <130/80 mmHg (post-dialyse) te bereiken en te behouden.