Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) em hemodiálise (ARCADIA)

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) têm o efeito mais amplo de qualquer medicamento na medicina cardiovascular, reduzindo o risco de morte, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, diabetes e insuficiência renal. Uma meta-análise recente de 33.500 pacientes incluídos em seis ensaios clínicos randomizados e uma análise agrupada da Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), do European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease (EUROPA, and the Prevention of Events with Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibition (PEACE)) mostrou que a ECA os inibidores reduzem a mortalidade e os eventos cardiovasculares também em indivíduos com doença arterial coronariana, mas com função ventricular esquerda preservada. No entanto, todos os estudos acima excluíram pacientes com insuficiência renal avançada ou doença renal terminal (ESRD). Assim, se os inibidores da ECA podem ter um efeito cardioprotetor específico também nesta tipologia de pacientes ainda é objeto de investigação. Esta é uma questão de grande relevância clínica, uma vez que a doença CV é a principal causa de morbidade e mortalidade na população com doença renal terminal e afeta até 50-60% dos pacientes com doença renal terminal. nos próximos anos devido ao rápido aumento do número de pacientes que necessitam de terapia renal substitutiva e ao aumento da prevalência de pacientes com insuficiência renal terminal com risco cardiovascular aumentado devido à idade avançada, diabetes e hipertensão.

Apesar do excesso de risco CV, uma proporção consistente de pacientes com insuficiência renal terminal não recebe terapia com inibidores da ECA devido à preocupação com hipercalemia. Outros, ao contrário, são tratados com base nos resultados de testes disponíveis. No entanto, não se sabe se os dados em indivíduos sem insuficiência renal também podem ser generalizados para aqueles com insuficiência renal terminal. Este é um ponto delicado, uma vez que os pacientes em diálise podem responder de forma diferente a terapias com benefícios comprovados em pacientes sem insuficiência renal terminal. Por exemplo, os dados do estudo alemão sobre diabetes e diálise mostraram que, ao contrário da população em geral, a terapia com inibidores de HmGCoA falhou em diminuir a mortalidade CV em uma população de hemodiálise. Assim, estudos ad hoc na população com ESRD são urgentemente necessários. Um ensaio recente, o estudo Fosinopril in Dialysis (FOSIDIAL), tentou abordar esta questão, mas foi claramente insuficiente e os resultados foram inconclusivos. No entanto, a evidência de uma tendência não significativa para menos eventos cardiovasculares no braço dos inibidores da ECA sugere que os inibidores da ECA podem ter um efeito cardioprotetor específico também nesta população.

Assim, vale a pena investigar se a terapia com inibidores da ECA de forma mais eficaz do que a terapia com inibidores não RAS reduz a morbidade CV em pacientes de alto risco em terapia de diálise crônica em um estudo com poder adequado.

Mira

O objetivo geral do estudo é avaliar se a terapia com inibidores da ECA reduz a mortalidade e morbidade CV em pacientes com insuficiência renal terminal de alto risco com hipertensão arterial e/ou HVE que estão em terapia de hemodiálise crônica há > 6 meses.

Primário:

• Avaliar se, em controle de PA comparável, a terapia com inibidores da ECA em comparação com a terapia com inibidores não RAS reduz a incidência de um ponto final combinado de morte CV (incluindo morte súbita cardíaca e ressuscitação de parada cardíaca) e infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral não fatal.

Secundário:

• Comparar a incidência dos componentes individuais do desfecho combinado, de revascularizações miocárdicas ou periféricas, novo início de fibrilação atrial em uma de suas três formas (paroxística, persistente e permanente) ou recorrência da arritmia em pacientes que apresentaram fibrilação atrial persistente anteriormente, internações por insuficiência cardíaca crônica e trombose da fístula arterovenosa.
• Avaliar se os inibidores da ECA previnem, limitam a progressão ou atingem a regressão da HVE e melhoram alguns dos componentes da síndrome metabólica e se esses efeitos se correlacionam com os resultados CV.
• Comparar o custo/efetividade dos dois tratamentos.

Segurança:

• Eventos adversos graves (incluindo distúrbios do ritmo cardíaco e da condução elétrica possivelmente relacionados à hipercalemia) e não graves.
• Qualquer anormalidade clínica ou laboratorial - como hipotensão sintomática, tosse, hipercalemia (potássio sérico >6 mEq/L), anemia que requeira doses crescentes de eritropoietina - possivelmente relacionada à terapia com inibidores da ECA.

Projeto:

Este estudo prospectivo, randomizado, aberto e cego (PROBE) incluirá 266 pacientes hipertensos com insuficiência renal terminal com evidência ecocardiográfica de HVE que estão em hemodiálise crônica há > 6 meses. Após um período de wash-out de 1 mês da terapia anterior com inibidor de RAS e estratificação para diabetes SIM/NÃO, eles terão uma avaliação inicial dos principais parâmetros clínicos e laboratoriais e serão randomizados para tratamento de 2 anos com um inibidor da ECA ou um regime de redução da PA não incluindo inibidores de RAS. O tratamento será ajustado para atingir e manter uma meta de PA <140/90 mmHg (pré-diálise) e uma meta de PA <130/80 mmHg (pós-diálise) em ambos os grupos.