Két perifériásan behelyezett intravénás katéter összehasonlítása

Az Egyesült Államokban évente több mint 5 millió beteg kap központi vénás katétert. A centrális vénás katéterezés indikációi közé tartozik az irritáló gyógyszerek, például a kemoterápia vagy a teljes parenterális táplálás infúziója, a rossz perifériás vénás hozzáférés és a gyógyszerek, például az antibiotikumok hosszú távú alkalmazása. Ez a mindenütt jelenlévő eljárás számos kapcsolódó szövődménnyel jár, amelyek morbiditást, mortalitást és megnövekedett egészségügyi költségeket eredményeznek. Az általános szövődmények aránya több mint 15%, és jelentős megelőző erőfeszítéseket tesznek.

A katéterrel kapcsolatos véráramfertőzés (CRBSI) súlyos és félelmetes szövődmény, amely a hosszan tartó kórházi tartózkodással, a megnövekedett költségekkel és a halálozási kockázattal jár. A CRBSI meghatározása szerint az intravénás katéterből származó bakteremia jelenléte. Sok erőfeszítést tesznek a CRBSI csökkentése érdekében, ideértve a higiéniára való fokozott figyelmet az elhelyezés és gondozás során, a jobb oktatás és képzés, valamint a speciális készségekkel rendelkező csapat elhelyezése. A központi vezeték elhelyezésére vonatkozó legjobb gyakorlatok betartása csökkenti a CRBSI kockázatát.

Ezenkívül a központi vénás katéterek (CVC) mélyvénás trombózissal (DVT) és tüdőembóliával járnak együtt. A kezelés megszakítása mellett a katéterrel összefüggő DVT növeli a morbiditást és a mortalitást. A rák és az intenzív osztályba kerülés független kockázati tényezők. A meglévő adatok széles körű becslésekről számolnak be erről a káros kimenetelről, amely kevesebb, mint 1%-tól egészen 38,5%-ig terjed, a vizsgált populációtól, a diagnózis módszerétől és a megelőző intézkedések alkalmazásától függően.

A perifériásan behelyezett központi katéter (PICC) egy CVC, amelynek elhelyezése és használata 1975-ös első leírása óta elterjedt. Jól bevált alternatívája a subclavia vagy jugularis vénákon keresztül elhelyezett CVC-knek. Könnyen elhelyezhető, biztonságos és költséghatékony a többi gyakran használt központi vezetékhez képest. A PICC-t a felkar perifériás vénáján keresztül vezetik be, és a vena cava superior többi központi vonalához hasonlóan végződik. Az elhelyezés és a használat néhány komplikációval jár.

Egy másik perifériásan behelyezett katéter a középvonal, amely definíció szerint 7,5-20 centiméter hosszú (3-8 hüvelyk), tehát nem CVC. A középvonali katétert az 1950-es években vezették be. Jelentős fejlődésen ment keresztül az anyagtechnológia és az érrendszeri hozzáférés elérését szolgáló technikák terén. Ugyanabban a perifériás vénában helyezik be, mint a PICC, de a hegye nem haladja meg a distalis axilláris vénát, és ezért perifériás intravénás katéternek minősül, megfelelő előnyökkel és hátrányokkal. A középvonal nem használható hólyagosítók vagy irritáló szerek esetén, mint a legtöbb kemoterápia, vazoaktív szerek vagy rendkívül alacsony vagy magas pH-értékű gyógyszerek. A középvonal 5 naptól 4 hétig használható gyógyszerekhez és oldatokhoz, amelyek biztonságosan adhatók be perifériás vénás katéterben. Ritka a középvonal elhelyezésének és használatának súlyos komplikációja, de az elsősorban a középvonali katéter anyagával kapcsolatos korábbi problémák miatt használata korlátozott.

Egy 2006-os átfogó áttekintésben a CRBSI előfordulási gyakoriságát PICC-vel vagy középvonalban szenvedő fekvő- és járóbetegek körében 3,1%-ra (95%-os konfidencia intervallum (CI) 2,6-3,7) és 0,4%-ra (95%-os CI 0,0-0,9) becsülték. illetőleg. Kimutatták, hogy a CVC-k csökkenthetők a középvonali katéterek használatával. Két amerikai kórház retrospektív leíró áttekintése kimutatta, hogy a középvonali program végrehajtásának eredményessége 78%-kal csökkentette a CVC-vonalhoz kapcsolódó véráram-fertőzések számát. Egy hasonló ausztrál retrospektív kohorsz-vizsgálatban egy lélegeztetőgép-populációban a CVC-vonalhoz kapcsolódó véráram-fertőzések arányának jelentős csökkenését találták a középvonalak használata után. Úgy tűnik, hogy a középvonalak bevezetése és rendszeres használata, ha indokolt, csökkentheti a CRBSI és következményeinek általános előfordulását bizonyos kórházi környezetekben. Egy metaanalízisben, amely 11 476 PICC-ben szenvedő kórházi beteget vont be, 3,44%-ban találtak MVT-t (95%-os CI 2,46-4,43). A MVT előfordulását a középvonalhoz viszonyítva nem vizsgálták, de alacsony, 0-2% közötti gyakorisággal jelentették. A DVT és a kapcsolódó potenciálisan másodlagos szövődmények általános incidenciája mindkét katéter esetében alacsonynak tűnik. A kisebb szövődmények, mint például a fájdalom, szivárgás vagy flebitis kockázata egy retrospektív összehasonlító vizsgálat szerint 11,5% a középvonalak és 1,5% a PICC esetében (P

A PICC hatékonyságát jól tanulmányozták, a mellékhatások előfordulási gyakorisága ismert, és alkalmazását világszerte alkalmazzák. A középvonalak hatékonyságát a PICC-ekhez képest azonban nem értékelték prospektíven. Jelen tanulmány célja, hogy megvizsgálja a középvonali katéterek hatékonyságát és biztonságosságát standard ellátást alkalmazva, referenciaként PICC-vel.

A szűrésre alkalmas betegeket minden olyan beteg között azonosítják, ahol az általános osztály munkatársai központi vonalat kérnek. A randomizáció 1:1 a PICC (kontrollcsoport) és a középvonali katéter (beavatkozási csoport) között. A behelyezést követően a betegeket a katéter eltávolításának napjáig szorosan követik. A kórházi tartózkodás hosszával és a halálozással kapcsolatos információk megszerzése érdekében az elektronikus naplót a katéter eltávolítását követő 90 napig ellenőrzik. A fellépő szövődmények előfordulási gyakoriságát regisztrálják, és összehasonlítják a két katétercsoportot.

A vizsgálatban való részvétel kockázata és előnyei: Azoknál a betegeknél, akiknek a perifériás vénás hozzáférése rossz, vagy hosszú ideig kell gyógyszert vagy folyadékot adni, rendszeresen központi vezetéket helyeznek el. A szúrás helye a felkaron és az elhelyezési technika mindkét katétertípusnál azonos. Ezért a behelyezés során fellépő szövődmények várhatóan függetlenek a katéter típusától. A PICC megköveteli a hegy elhelyezésének röntgensugaras megerősítését, ami többletköltségekhez vezet, és a pácienst szükségtelen sugárzásnak teszi ki. A középvonali katéter elhelyezésekor nem szükséges a hegy helyzetének röntgenvizsgálata. Az ebben a vizsgálatban való részvétellel a betegek alaposabb megfigyelésben részesülnek, az intervenciós csoportba tartozó betegek pedig a CRBSI kockázatának csökkenésével járhatnak. Az intervenciós csoportban az olyan kisebb szövődmények kockázata, mint a folyadék vagy gyógyszer beadásával kapcsolatos fájdalom, infiltráció vagy phlebitis, várhatóan nagyobb a kontrollcsoporthoz képest. A kisebb szövődményekkel kapcsolatos kellemetlenségek várhatóan tartós szövődmények nélkül megszűnnek.

Tervezés: Egyközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálat az orvosi és sebészeti osztályok fekvő- és járóbetegeivel.

Katéterbehelyezés: A katéterek elhelyezése előtt a tájékoztatáson alapuló beleegyezés és a randomizálás történik. Ha a páciens fekvő helyzetben ultrahanggal azonosítja a kívánt vénát a megfelelő felső végtagon. Teljes steril technikát alkalmaznak, és a kezelő steril köpenyt, maszkot, sapkát és steril kesztyűt visel. A területet ezután klórhexidinnel készítik elő, majd megfelelő steril kendőzéssel. A katéter behelyezésére Seldinger technikát alkalmaznak. A vénába való sikeres behelyezést a katéterből kiszívott vér biztosítja. Ezután a katétert legalább 20 ml sóoldattal átöblítjük. A véletlen besorolástól függően PICC-t helyeznek el, és a vena cava superiorban a hegy helyzetét mellkasröntgen segítségével igazolják, vagy egy középvonalat helyeznek el röntgenvizsgálat nélkül. Ezután a beteg visszakerül az orvosi vagy sebészeti osztályra.

Toborzási eljárás: Az alanyokat a betegek között toborozzák, ahol az általános osztály munkatársai központi vonalat kérnek. A felvételért felelős aneszteziológus vagy speciálisan képzett nővér alkalmazza a klinikai vizsgálatban való részvételhez való tájékozott hozzájárulásra vonatkozó nemzeti szabályozást. Ezért a szóbeli tájékoztatáson túl a potenciális résztvevő írásos tájékoztatást is kap, beleértve az aktuális vizsgálatra vonatkozó konkrét információkat, valamint a résztvevők jogairól szóló általános tájékoztató füzetet a klinikai vizsgálatba való belépéskor. Minden információt és bevonást olyan orvosok vagy speciálisan képzett ápolónők adnak át, akik megfelelő szakmai előfeltételekkel rendelkeznek ahhoz, hogy a szponzor engedélyezze a projektben való közvetlen részvételt. A tájékoztatás zártkörűen történik, és a résztvevő számára lehetővé kell tenni, hogy egy értékelő jelen legyen. A résztvevő rövid gondolkodási időt kap a döntés meghozatala előtt. Mint mindig, a részvétel önkéntes, és az alanyok bármikor visszavonhatják részvételi kötelezettségüket.

Kiindulási változók: születési dátum, életkor, nem, etnikai hovatartozás, magasság, súly és kórtörténet.

Az eljárással kapcsolatos változók: véletlen besorolás dátuma, dátum elhelyezése, behelyezési idő, bőrszúrások száma, a behelyezett katéter típusa és hossza, a hozzáférési véna neve, véletlen artériás punkció, vérzéses szövődmények és a hegy felhelyezése mellkasröntgenen (csak a kontrollcsoport – mellkas elülső és hátsó röntgenfelvétele alapján).

Jelentkezések az osztályokon: CRBSI, mélyvénás trombózis, katéter eltávolítás dátuma és oka.

Flebitis skála pontszám: 0 Nincsenek tünetek; 1 Bőrpír a hozzáférés helyén fájdalommal vagy anélkül; 2 Fájdalom a hozzáférés helyén bőrpírral vagy ödémával; 3 Fájdalom a hozzáférés helyén bőrpírral vagy ödémával; csíkképződés; tapintható vénás zsinór; és 4 Fájdalom a hozzáférés helyén bőrpírral vagy ödémával; csíkképződés; tapintható vénás zsinór < 2,5 cm Infiltrációs skála pontszáma: 0 Tünetmentes; 1 Blansírozott bőr; ödéma < 2,5 cm bármely irányban; hűvös megérinteni; fájdalommal vagy anélkül; 2 Blansírozott bőr; ödéma 2,5-15 cm-es bármely irányban; hűvös megérinteni; fájdalommal vagy anélkül; 3 A bőr kifehéredett, áttetsző; durva ödéma > 15 cm bármely irányban; hűvös megérinteni; enyhe-közepes fájdalom; lehetséges zsibbadás”; és 4 bőr kifehéredett, áttetsző; testhez alló; szivárgás: a bőr elszíneződött: zúzódások; duzzadt; durva ödéma > 15 cm bármely irányban; mély gödrös szöveti ödéma; keringési zavar: közepestől erősig terjedő fájdalom; bármilyen mennyiségű vérkészítmény, irritáló vagy hólyagos beszivárgás.

Mintaméret becslése és teljesítményszámítás: Az elsődleges eredmény a CRBSI. A teljesítmény számítása a PICC-csoportban a szakirodalom alapján 5%-os, a középvonali csoportban pedig 0%-os várható előforduláson alapul az aalborgi betegekbe behelyezett első 107 középvonali katéter utánkövetése alapján. Egyetemi Kórház 2017. október 5-től 2018. február 26-ig. Az alfa 0,05 és a béta 0,2 (teljesítmény 0,8) a minta mérete 304, mindegyik csoportban 152 beteg van.

Statisztikai módszerek: A leíró adatok a katéter típusának megfelelő alaptáblázatban jelennek meg. Normál eloszlású méréseknél a csoportok közötti különbségeket Student-féle t-próbával hasonlítjuk össze. A nem normális eloszlásúnak tartott változókat Mann-Whitney U-próbája fogja elemezni. Az elsődleges és másodlagos végpontok eredményei egy külön táblázatban kerülnek bemutatásra, a katéter típusa szerint is. A csoportok közötti különbségeket a Wilcoxon kétmintás teszt/Fisher-féle egzakt vagy páratlan t-teszt segítségével hasonlítjuk össze. A statisztikai elemzéseket a STATA szoftverrel (14-es verzió; STATA, Corporation, College Station, TX) végzik. A 0,05-nél kisebb kétoldali P-érték statisztikailag szignifikánsnak minősül.