Preoperatív empirikus antibiotikum-használat szükségessége akut cholecystitisben

A. Háttér

B. A klinikai vizsgálati gyógyszer vagy orvostechnikai eszköz kódneve vagy a fő összetevő, alapanyag gyógyszer (alapanyag orvostechnikai eszköz esetén) generikus neve és mennyisége, összetétele (orvosi eszköz esetén forma / szerkezet / szám) stb.

1. Teszt gyógyszer: normál sóoldat

2. kontroll gyógyszer: Cefazolin injekció, 1 g, Cefazolin-nátrium, fehér kristály, injekciós üveg kristályos porral vagy csomóval

   C. Célbetegség Az epehólyag-perforációra utaló akut epehólyag-gyulladás az akut epehólyag-gyulladás enyhe (I. fokozatú) és súlyos (II. fokozatú) osztályozása között a tokiói irányelvek szerint

   D. Tantárgy kiválasztási kritériumok, kizárási kritériumok, a céltárgyak száma és indoklása

   1. Bevételi kritériumok

      1. enyhe akut epehólyag-gyulladásban (I. fokozat a tokiói irányelvek szerint) vagy közepesen súlyos akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeknél, akiknél nem mutatkozik epehólyag-perforáció (II. fokozat)
      2. epehólyag 4 mm-es vagy annál vastagabb epehólyaggyulladása a műtét előtti képalkotás során
      3. Epehólyag a környező szervekkel az epehólyag-gyulladás miatt
      4. 19 év feletti betegek

   2. Kizárási kritériumok

      1. elektív epehólyagműtéten átesett betegek (krónikus kolecisztitisz)
      2. epehólyag-betegség, nem gyulladásos betegség (GB-rák, GB-polip)
      3. terhes nők, 18 év alatti betegek, 70 év felettiek
      4. más szervi betegségek miatt egyidejűleg műtéten átesett betegek
      5. immunszupprimált betegek; májtranszplantált betegek, vesetranszplantált betegek, szerzett immunhiányos szindrómás betegek
      6. vérzéses hajlamú vagy hematológiai betegségben szenvedő betegek
      7. Perkután cholecystectomián (PTGBD) átesett betegek
      8. Lefolyócső szükséges a műtét során (pl. ha késleltetett epeszivárgásról volt szó, májcsatorna-sérülés gyanúja merült fel, vagy a csatorna cisztás elkötése nem volt teljes a műtét során.)

      E. A célszemélyek számának kiszámítása és alapja A korábbi vizsgálatokban az akut gyulladásos epehólyag-betegség laparoszkópos műtéte utáni fertőzéses szövődmények aránya 2,5% volt, ezért azt a két csoport közötti non-inferiority kísérletként tervezték. 80%, a kétoldali megbízhatósági szint 95%, a lemorzsolódás 10% volt. Ezt figyelembe véve minden csoportba 90 fő került beosztásra.

      F. Véletlenszerű kiosztás ütemezése és működése A véletlenszerűsítést rétegzés nélküli blokk-randomizálással végeztük, és 2, 4 vagy 6-os blokkméretet alkalmaztunk a randomizációs táblázat kitöltéséhez a kiszámíthatatlanság megőrzése érdekében, ami a randomizálás alapelve volt. .

      G. A véletlenszerű hozzárendelési számokkal és a hozzárendelt csoportokkal ellátott zsákokat átlátszatlan anyagból készítettük, hogy megvakíthassák, és zárva maradjanak mindaddig, amíg az egyes alanyok véletlenszerű kiosztását el nem végzik.

      H. A klinikai vizsgálatért felelős személy vagy a klinikai vizsgálatért felelős személy végül ellenőrizte a kizárási kritériumokat, és ha megfelelő alany volt, véletlenszerű számot rendeltek hozzá és tároltak az allokációs zsákban. Ezt követően a vezető gyógyszerész átveszi a beosztási számmal ellátott beosztási táskát, feloldja a beosztási táska pecsétjét, és az egyes véletlen beosztási számok szerint az alanyhoz rendelt beadási csoport szerint antibiotikumot ír fel. Ezt követően az irányított gyógyszerész az újonnan kidolgozott gyógyszerkód szerint a klinikai vizsgálathoz az [Orvosi Klinikai Vizsgálat Menedzsment Szabványai (a 30. cikk (1) bekezdéséhez kapcsolódó)] szerint behozta az antibiotikumokat, majd beadta a betegnek. A vezető gyógyszerésznek a kibocsátási információkat (megjelenés dátumát és kibocsátóját) a véletlenszerű beosztással borított beosztási táska kiadása után azonnal fel kell jegyeznie, amikor már egyszer kiadták, a véletlenszerű besorolási kódot akkor sem tudta más alanyhoz hozzárendelni, ha az alany visszavonja a hozzájárulását.

      I. Klinikai vizsgálati módszer (beadás/adagolás, beadási/használati mód, beadási/használati időszak, kombinált terápia stb.)

      1. Kutatástervezés Prospektív randomizált, kontrollált vizsgálat két csoportban
      2. Ismertesse, milyen kezelést végeznek az A kísérleti csoportban/kontrollcsoportban. Klinikai vizsgálati folyamat
      1. A beteg műtéte előtt hematológiai, vérkémiai, véralvadási, vizelet-, mellkasröntgen-, EKG- és hasi CT-vizsgálatot végeztek a jelenlegi klinikai gyakorlati irányelveknek megfelelően.
      2. Válassza ki a diagnosztikai kritériumoknak megfelelő betegcsoportot a fenti vizsgálati eredmények alapján.
      3. Válasszon ki egy véletlenszerű betegcsoportot a műtét előtt használandó empirikus antibiotikum típusának meghatározásához

      4. Minden kiválasztott csoportban intravénás antibiotikumok (Cefazolin injekció, 1 g, Cefazolin-nátrium versus. normál sóoldatot) használtuk, mint a műtét előtt.

         - A klinikai vizsgálatvezető vagy a klinikai vizsgálatvezető végül ellenőrizte a kiválasztási kizárás kritériumait, és ha megfelelő alany volt, véletlenszerű számot rendeltek és tároltak az allokációs zsákban. Ezt követően a vezető gyógyszerész átvette a beosztási számmal ellátott beosztási táskát, feloldotta a beosztási tasak pecsétjét, és az egyes véletlen beosztási számok szerint az alanyhoz rendelt adagolási csoport szerint antibiotikumot írt fel. Ezt követően az irányított gyógyszerész az újonnan kidolgozott gyógyszerkód szerint a klinikai vizsgálathoz az [Orvosi Klinikai Vizsgálat Menedzsment Szabványai (a 30. cikk (1) bekezdéséhez kapcsolódó)] szerint behozta az antibiotikumokat, majd beadta a betegnek.

      5. A műtétet követően mindkét csoportot a műtét után ugyanazon felépülési folyamaton keresztül bocsátották el.
      6. A műtét utáni 1. napon hematológiai, vérkémiai, vizelet-, véralvadási és mellkasröntgen vizsgálatot végeztek. (Az ellenőrzés és a kezelés az epehólyagműtét jelenlegi klinikai útja szerint történt)
      7. Konkrétumok hiányában a műtét utáni első nap ebédtől kezdődően folyadékdiétát végeztek.
      8. Ha nincsenek konkrétumok, a beteget a műtét utáni második napon hazaengedik.
      9. A stabilitást és a hatékonyságot a kórházi kezelés alatt és a hazabocsátás után ellenőrizték.

      B. Működési mód

      1. A műtétet általános érzéstelenítéssel kezdték meg
      2. A köldökre 10 mm-es, a penge alá 5 mm-es, a jobb felső hasra 5 mm-es trokár került.
      3. A pneumoperitoneumot CO2 gázzal végeztük a hasüregben. - A CO2 gázon keresztüli kettős nyomást 12 Hgmm/perc értéken és 2L/perc értéken tartottuk.

      4. A disszekció a Calot-féle háromszögből indult, és a műtétet retrográd cholecystectomiával végeztük.

         - A cisztás csatornát 10 mm-es klipszel, a cisztás artériát is 10 mm-es klipsszel kötöttük le.

         - Ha a cisztás csatorna instabil lekötése volt, a lekötést endoloopon keresztül végeztük.

         - Lekötés után az epehólyagot kivágták a májból.

      5. Lemosták a műtéti helyet.
      6. A kimetszett epehólyagot laparoszkópos zsebbe helyezték, és a köldökön keresztül húzták ki.
      7. A trokárt eltávolították, a bőrt összevarrták, és a műtétet befejezték. C. Kisülési elv
      1. Amikor hematológiailag stabil és az életjelek stabilak voltak
      2. Amikor a beteg állapota a normál étrendre való átállással stabilizálódott

      J. a megfigyelési és klinikai teszt jellemzői <Megfigyelési teszt>

      1) Orvostörténeti vizsgálat A klinikai vizsgálatba való belépés előtt interjúk, diagramok és az alany hátterére (demográfiai adatok), kórelőzményére stb. vonatkozó kérdések segítségével ellenőrizte a következő elemeket, és rögzítette a jegyzőkönyvben.

      (1) Háttérvizsgálat: Az alany kezdőbetűi, születési dátuma, neme, terhesség lehetségessége, terhesség, szoptatás (2) kórelőzmény (3) kórelőzmény: Egyéb betegségek kórtörténete 2) Fizikális vizsgálat, életjelek vizsgálata A nyomozók ellenőrizték, hogy a test az orvosi vizsgálat és vizsgálat során a szervek normálisak vagy kórosak voltak, és a vizsgálat során észlelt minden jelentős leletet fel kell jegyezni az adatlap fizikális vizsgálati rovatába, és meg kell erősíteni, hogy alkalmasak a vizsgálatban való részvételre.

      A műtét után a fájdalom mértékét úgy mértük, hogy magát a beteget kérdeztük ki a VAS-pontszám segítségével, és a műtét után a betegnek adott fájdalomcsillapítók (injekciós szerek; tramadol és orális gyógyszerek; irkodon) mennyiségét a gyógyszeres nyilvántartáson keresztül rögzítették.

      3) Klinikai vizsgálat

      A cholecystectomia elvégzésére vonatkozó döntést követően a kórházi kezelés során végezték el. Az alanyoknál a vérvétel aszeptikusan történt. A vizsgálók rögzítették a vizsgálati eredményeket, megállapították, hogy azok normálisak vagy kórosak, és rögzítik a kutatók véleményét a kóros értékekről. A klinikai vizsgálatok a következőket tartalmazták:

      1. Hematológiai vizsgálatok: hematokrit, hemoglobin, MCV, MCH, MCHC, vérlemezke, fehérvérsejt és differenciálszám, ESR
      2. Véralvadási teszt: PT INR, aPTT, BT
      3. Vérkémiai teszt: SGOT (AST), SGPT (ALT), alkalikus foszfatáz, γ-GTP, bilirubin (összes / közvetlen), éhomi plazma glükóz, BUN, kreatinin, nátrium, kálium, klorid, kalcium, foszfor, magnézium, összfehérje , albumin, húgysav, CPK, LDH, szabad zsírsav, CRP, HbA1c, CRP
      4. Vizeletvizsgálat: Szín, fajsúly, pH, leukociták, nitrit, fehérje, glükóz, keton, urobilinogén, bilirubin, mikroszkópos vizsgálat (vvt, fehérvérsejt) 4) Képalkotó orvosi vizsgálat
      1. A műtét előtt mellkasröntgen- és elektrokardiográfiát végeztek annak értékelésére, hogy lehetséges-e a műtét.
      2. Képalkotó vizsgálatokat végeztek, mint például CT, Sonogram és MRCP. 5) Posztoperatív kórházi tartózkodás A műtétet követő napon hematológia, vérkémia, vizelet, véralvadás, mellkas röntgen.

      6) Ellenőrizze a fertőzést.

      • A műtéti hely fertőzése
   1. Minden beteglátogatás megerősítése. A troca behelyezési helyét a sebészeti hely felületes fertőzéseként határozták meg, ha vörösség, hőérzet és tályog volt.

   2. Ha folyadékretenció és tályog volt a műtéti hely körül a hasüregben, azt a műtéti hely mély fertőzésének tekintették.

      - Távoli fertőzés

      • Légúti, húgyúti fertőzések és bakteremia vagy lymphangitis 7) Ellenőrizze az epe szivárgását.

        • A drenázskatéterrel rendelkező csoportokat a drenázsmintán keresztül ellenőrizték. A drenázskatéter nélküli csoportban műtét után epigasztrikus fájdalom, emésztési zavar, láz, sárgaság esetén szelektív orvosi képalkotó vizsgálat (CT, sonogram, MRCP) történt.

          8) Leírták a műtéti időt, a vérzés mennyiségét. 9) Leírták a posztoperatív szövődményeket (a fent leírtaktól eltérő dolgokat).

      K. Várható mellékhatások és óvintézkedések

      1. A kísérleti csoportban (az első generációs cefalosporinokat használó csoportban) előforduló mellékhatások

         • Sebfertőzések és mélyfertőzések: Mivel antibiotikumokat használtak, nagyon alacsony volt a lehetőség.
         • Az antibiotikumok mellékhatásai (allergiás reakció)

      2. Mellékhatások, amelyek előfordulhatnak a kontrollcsoportban (2. generációs cefalosporinokat használó csoport)

         • A tartózkodási idő meghosszabbítása
         • Megnövekedett kórházi kezelési költségek
         • A multirezisztens baktériumok számának növekedése
         • Az antibiotikumok mellékhatásai (allergiás reakció) (Mellékhatások esetén az orvosi megítélés alapján aktívan választották ki a terápiás módszert.)

      L. Állítsa le vagy ejtse el a vizsgálatot Az adagolást és a vizsgálatot meg kell szakítani, ha az alábbiak bármelyike ​​előfordul, és fel kell jegyezni a megszakítás okait és a leleteket.

      1. A műtét után, amikor egy életveszélyes mellékhatás jelentkezett, a vizsgáló megállapította, hogy abba kell hagyni
      2. Amikor a páciens a vizsgálat megkezdése után megtagadta vagy visszavonta a beleegyezését
      3. Ha a beteg a vizsgálat megkezdése után nem volt megfelelő
      4. A vizsgálat megkezdése után, ha a páciens olyan kezelésben részesült, amely befolyásolhatja a kezelés lefolyását, mint például egyéb kombinált gyógyszerek és gyógynövényes kezelések a vizsgálatvezető engedélye nélkül
      5. A vizsgálat megkezdése után úgy ítélték meg, hogy a körülmények miatt nem volt lehetőség ellenőrzésre, vizsgálatra
      6. Műtét után, amikor műtétre volt szükség egy másik, az epehólyag műtéttel nem összefüggő szerv betegsége miatt.

      M. Statisztikai elemzés

      1. Az érvényességi változók elemzése A. Az elsődleges hatékonysági változók elemzése.

         • A műtét előtti empirikus antibiotikumként első generációs cefalosporint és normál sóoldatot alkalmazó csoportban a posztoperatív kórházi tartózkodás során a sebfertőzések és a mélyfertőzések gyakoriságát a hallgató t-próbája vagy a normál eloszlás elégedettsége alapján határoztuk meg. feltevés. Tesztelje Wilcoxn rangösszeg tesztjét, és mutassa be a leíró statisztikákat (átlag, szórás, medián, minimum és maximum). Szintén a fertőzés incidenciájában a két csoport (tesztcsoport-kontrollcsoport) közötti különbséget az átlagos és 95%-os konfidencia intervallumként mutattuk be, és ha ez kisebb volt a 13%-os non-inferioritási határnál, akkor a Az első generációs cefalosporin antibiotikumok a második generációs cefalosporinok voltak. Nem volt rosszabb, mint az antibiotikumokat használó csoport. Vagyis úgy döntene, hogy nem rosszabb.

         B. Műtét utáni szövődmények.

         • A szövődmények meghatározása és elemzése a kutatók tapasztalatai és a meglévő irodalom áttekintése alapján történik.

           • Műtét utáni láz: 37,5 °C-os vagy magasabb láz, amely a műtét után legalább 48 óráig tart.

             ② Műtéti hely fertőzése: sebészeti metszésben szeróma, haematoma vagy tályog esetén.

             ③ Sebészeti seb: Amikor a sebet kinyitották és kinyitották.

             ④ Érkezés, hányás műtét után: Ha a betegnek hányáscsillapítót kellett alkalmaznia 24 órás műtét után, vagy ha a beteg csak egyszer is hányt.

             ⑤ Tartós vállfájdalom műtét után: Ha a beteg vállmerevségre panaszkodott az ambuláns utóvizsgálatig (egy héttel a hazabocsátás után).

             ⑥ Műtét utáni vérzés: Ha a beteg életjelei megváltoznak, vagy a Hb 2,0 vagy magasabb csökkenést mutatott ki a hemoglobin teszt a műtétet követő napon.

             • Hasi tályog műtét után: Ha a fizikális vizsgálat során képi vizsgálattal (ultrahang, CT, stb.) lázzal és fájdalommal kísért hasüregi tályogot igazolták.

               • Tartós bélelzáródás: Ha az étkezést 2 napos műtét után sem lehetett elkezdeni.
      2. A másodlagos hatékonysági változók elemzése A másodlagos végpontként kapott tartózkodási időre, műtéti időre és szövődményadatokra vonatkozó kategorikus változók esetében n (%) került bemutatásra, és a két csoport közötti aránykülönbséget Khi-négyzet ill. Fisher pontos tesztje. Ezenkívül a folytonos változók esetében bemutattuk az átlagot, a szórást, a mediánt, a minimumot és a maximumot, és elvégeztük a normalitáspróbát, hogy a Student-féle t-próbával teszteljük a normál eloszlást, a nem normális eloszlás esetében pedig a Wilcoxon-rangot. -összeg teszt A két csoport közötti különbséget tesztelnénk. Az összes statisztikai elemzés az SPSS 21.0-s verzióját használná, és úgy ítélnék meg, hogy az statisztikailag szignifikáns a 0,05-ös szignifikanciaszint alatt.
      3. Elemzés célcsoportja
      1. Az elemzési csoport kezelésének szándéka A véletlenszerűsítést csak akkor hajtanák végre, ha a fent leírt kiválasztási kritériumok teljesülnek, és minden randomizált alany szerepelne a statisztikai elemzésben.
      2. protokollonkénti elemzési csoport A Per protokoll elemzési csoport olyan beteg volt, akit randomizáción estek át, és a műtétet követő napon mellkasi képalkotáson estek át, és akinek fájdalmát értékelték.

      4) Hogyan kezeljük a hiányzó értékeket Ez a vizsgálat egy prospektív vizsgálat volt, és várható volt, hogy a kísérlet során a fő vagy másodlagos végpontok értékei nem hiányoznak. Ha azonban hiányzó érték fordult elő, a hiányzó értéket az átlagos értékkel helyettesítettük.

      5) Hogyan kezeljük a megfelelőséget Mivel a vizsgálatban alkalmazott beavatkozás egy műtét során végzett beavatkozás volt, miközben a beteg általános érzéstelenítésben részesült, nem lenne különbség a kezelési együttműködésben. Emellett a posztoperatív mellkasi képalkotás és a fájdalomértékelés is bekerült a laparoszkópos cholecystectomia klinikai útjába, így nem volt különbség a kezelési együttműködésben.

      N. A mellékhatások biztonsági értékelése és a bejelentési módszer A mellékhatások és a műtét utáni mellékhatások előfordulása esetén felkészítette az alanyt, hogy jelentse a kutatót, ellenőrizte és rögzítette a mellékhatások előfordulását minden látogatáskor, a tüneteket, a megjelenés idejét, időtartamát, a mellékhatások súlyossága és a vizsgált gyógyszerrel való ok-okozati összefüggés Jegyezze fel a jelentésben. Súlyos nemkívánatos esemény vagy váratlan probléma esetén a felelős kutatónak jelentenie kell azt a klinikai vizsgálatban.

      O. Az áldozat kompenzációs protokollja A laparoszkópos cholecystectomia biztonságos műtét volt, nagyon alacsony műtéti kockázattal. Ezenkívül alapvetően nincsenek további kockázatok a tanulmányhoz. Az antibiotikumok olyan gyógyszerek voltak, amelyeket korábban is használtak, így az ismert szövődményeken túl nincs további szövődmény. Ha a páciens sérülést vagy betegséget szenvedett a vizsgálatban való részvétel miatt, orvosi kezelést kell biztosítani. Annak érdekében, hogy a klinikai tünetekkel vagy jelekkel kapcsolatos orvosi kezelésben részesülhessen, a vizsgálók gyors diagnózist készítenek, és szükség esetén konzultáción keresztül kezelést kapnak.