Prova antipertensiva in Cina nell'ictus ischemico acuto II (CATIS-2)

L'ictus è la principale causa di morte in Cina e la seconda causa di morte nel mondo. Inoltre, l'ictus è la principale causa di disabilità a lungo termine in tutto il mondo e rappresenta un grave onere finanziario per la società. Si stima che ci siano probabilmente più di 3 milioni di nuovi ictus ogni anno in Cina. Nel 2013, più di 1,9 milioni di adulti cinesi sono morti per ictus, con un aumento del 47,7% rispetto a 1,3 milioni nel 1990.

L'aumento della pressione arteriosa (PA) è comune nella fase acuta dell'ictus ischemico e si verifica in ≥75% di tutti i pazienti. L'aumento precoce della pressione arteriosa in seguito a ictus ischemico riflette spesso un'ipertensione cronica incontrollata. Inoltre, le potenziali cause di questo aumento transitorio includono disturbi dell'autoregolazione cerebrale, danni o compressione delle regioni cerebrali che regolano la pressione arteriosa, disturbi neuroendocrini e meccanismi non specifici come mal di testa, ritenzione urinaria e stress psicologico. Diversi studi clinici hanno testato gli effetti dell'immediata riduzione della pressione arteriosa sugli esiti clinici avversi in pazienti con ictus ischemico acuto e hanno mostrato un effetto neutro sulla morte o sulla dipendenza. Il China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke (CATIS) ha suggerito un effetto benefico dell'abbassamento della pressione arteriosa in caso di decesso o disabilità grave (odds ratio [OR] 0,73, intervallo di confidenza 95% [CI] 0,55-0,96, p=0,03) e ictus ricorrente (OR 0,25, IC 95% 0,08-0,74, p=0,01) tra i pazienti con ictus ischemico acuto che hanno ricevuto un trattamento antipertensivo tra 24 e 48 ore in un'analisi per sottogruppi. Esistono importanti lacune nella conoscenza della gestione della pressione arteriosa nell'ictus ischemico acuto, ad esempio quando è il momento ottimale per l'inizio del trattamento antipertensivo.

I ricercatori propongono di condurre uno studio controllato randomizzato multicentrico per testare l'ipotesi primaria se il trattamento antipertensivo precoce che inizia tra le prime 24-48 ore dopo l'insorgenza di un ictus ischemico acuto ridurrà il rischio di mortalità per caso composito e disabilità maggiore (modificata Punteggio della scala Rankin ≥3) a tre mesi rispetto al trattamento antipertensivo ritardato (a partire dal giorno 8 dopo l'insorgenza dell'ictus). I pazienti con ictus ischemico acuto saranno assegnati in modo casuale entro le prime 24-48 ore dopo l'insorgenza dell'ictus ai gruppi di trattamento precoce e ritardato. I pazienti nel gruppo di trattamento precoce riceveranno immediatamente un trattamento antipertensivo volto ad abbassare la PA sistolica media del 10-20% (con una riduzione media del 15%) entro le prime 24 ore, raggiungendo una PA sistolica/diastolica media <140/90 mmHg entro cinque giorni e mantenere questo livello in seguito. I pazienti nel gruppo di trattamento ritardato interromperanno i farmaci antipertensivi per i primi sette giorni. Successivamente, entrambi i gruppi riceveranno un trattamento antipertensivo con un obiettivo medio di pressione sistolica/diastolica <140/90 mmHg. L'endpoint primario dello studio sarà un esito composito di decesso e disabilità maggiore (punteggio della scala Rankin modificata ≥3) a tre mesi dopo la randomizzazione. Il principale endpoint secondario sarà il primo ictus ricorrente (emorragico o ischemico) entro tre mesi. Altri endpoint secondari includono punteggio categorico ordinato a 7 livelli della scala Rankin modificata, mortalità per tutte le cause, eventi vascolari maggiori, deterioramento cognitivo e qualità della vita correlata alla salute a tre mesi.

Nella proposta China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke II (CATIS-2), i ricercatori recluteranno 4.776 pazienti (2.388 per ciascun gruppo) da 100 ospedali all'interno della China Stroke Clinical Research Network. I criteri di ammissibilità per i partecipanti allo studio includono età ≥40 anni, ictus ischemico acuto confermato da tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (MRI), insorgenza dei sintomi tra 24 e 48 ore e pressione sistolica media tra 140 e 200 mmHg. Lo studio proposto fornisce una potenza statistica dell'85% per rilevare una riduzione del 15% dell'endpoint primario dello studio a tre mesi a un livello di significatività di 0,05 per un test a due code. Sulla base dell'esperienza del nostro precedente studio CATIS, abbiamo ipotizzato un tasso di eventi del 25% per l'esito primario dello studio e una potenziale perdita al follow-up del 5% nell'arco di tre mesi. Per raggiungere gli obiettivi dello studio CATIS-2, intendiamo:

1. Reclutare e randomizzare 4.776 pazienti idonei (2.388 per ciascun gruppo) nel gruppo di trattamento antipertensivo precoce o nel gruppo di trattamento antipertensivo ritardato in base ai criteri di ammissibilità dello studio;
2. Raggiungere e mantenere gli obiettivi di trattamento target per BP nei gruppi di randomizzazione;
3. Seguire una strategia a livello di studio per incoraggiare uno standard di cura basato su linee guida cliniche per il trattamento dell'ictus ischemico acuto diverso da BP per tutti i partecipanti;
4. Ottenere dati di follow-up su endpoint clinici, stato neurologico e funzionale, funzione cognitiva e qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) per ciascun partecipante secondo il protocollo di studio; e
5. Stimare l'effetto del trattamento antipertensivo precoce rispetto al trattamento ritardato sugli endpoint primari e secondari in base all'analisi intent-to-treat e condurre analisi di sottogruppi predefinite.

Lo studio CATIS-2 fornirà informazioni importanti per lo sviluppo di linee guida cliniche nella gestione precoce della PA nei pazienti con ictus ischemico acuto per ridurre la mortalità e la disabilità grave.