Confronto tra lo stenting di culotte a doppio bacio con lo stent di schiacciamento a doppio bacio per le vere lesioni della biforcazione

Come trattare correttamente la lesione della biforcazione coronarica (BL) è ancora controverso nel campo dell'intervento coronarico percutaneo (PCI). Le attuali linee guida raccomandano strategie più semplici, stenting crossover singolo o stenting provvisorio, come trattamento preferito. Tuttavia, l'occlusione acuta o la perdita di rami importanti, che influisce sugli esiti immediati ea lungo termine, può derivare da strategie più semplici come il trattamento di una grave lesione della vera biforcazione (TBL). Pertanto, per la sicurezza procedurale, il doppio stenting è clinicamente necessario, in particolare nel trattamento delle principali lesioni della biforcazione dei vasi.

Ad oggi sono state introdotte clinicamente un gran numero di tecniche di double-stenting: crush stenting (classic crush, mini-crush, step-crush, DK-crush), culotte stenting (classico o modificato culotte stenting), T-stenting ( T classico o modificato) e V-stenting (step V-stenting, simultaneo kissing stenting). Di cui, le tecniche più popolari sono state lo stenting basato su crush e culotte.

Il DK-crush si è dimostrato una procedura sicura ed efficiente, che può effettivamente aumentare il tasso di successo del gonfiaggio finale del palloncino del bacio (FKBI) e ridurre gli eventi cardiaci avversi maggiori a lungo termine (MACE). Tuttavia, nel mondo clinico reale, specialmente quando l'angolo di biforcazione era relativamente piccolo o parallelo, lo schiacciamento DK ha ancora diverse limitazioni: (1) sebbene il gonfiaggio iniziale del palloncino baciante (IKBI) possa allontanare i montanti che coprono l'ostio del ramo laterale e rimodellare la forma geometrica dell'orifizio, i montanti ridondanti saranno schiacciati da parte sulla parete del vaso genitore e sull'ostio del ramo laterale, inducendo così un flusso turbolento a causa del lume del vaso non liscio locale; (2) una volta che lo stent del vaso principale è stato rilasciato, l'orifizio del ramo laterale verrà nuovamente schiacciato, con conseguente deformazione dello stent, malposizionamento o copertura incompleta vicino all'arena della biforcazione e alla carena; (3) a causa della deformazione o dello schiacciamento dello stent del ramo laterale nel suo ostio, il ricablaggio del ramo laterale può essere estremamente difficile con conseguente difficoltà di passaggio del palloncino, portando a una bassa qualità o al fallimento di FKBI, o talvolta alla distruzione dello stent mentre il filo scorre fuori dallo stent.

Lo stenting basato su culotte si è dimostrato superiore allo stenting basato su schiacciamento nella riduzione della restenosi del ramo laterale, sebbene il MACE complessivo sia simile negli studi nordici [PMID: 20031690]. Tuttavia, è un requisito essenziale di dimensioni simili dei due rami quando si utilizza lo stenting culotte convenzionale. Come descritto per la prima volta da noi, lo stenting culotte modificato [PMID: 22088451], per iniziare con lo stenting del ramo laterale (ramo più piccolo) e pre-incorporando un palloncino nel ramo principale per prevenire la perdita acuta del ramo, non ha una rigida requisito di dimensioni simili dei due rami e ha dimostrato di essere una procedura sicura ed efficiente per il trattamento della TBL. Tuttavia, se la differenza di diametro tra due rami è eccessiva (>0,75 mm), si verificherà frequentemente una banda di sottoespansione circolare (CUEB) dello stent del ramo principale nel vaso principale vicino all'arena della biforcazione poiché lo stent del ramo laterale impiantato in precedenza limiterà l'espansione dello stent del ramo principale impiantato successivamente dal suo foro laterale e la porzione che sporge nel vaso madre, con conseguente malposizionamento locale dello stent e rischio di trombosi interna allo stent. Per superare CUEB, abbiamo ulteriormente migliorato lo stenting basato su culotte per sviluppare un nuovo stenting di culotte, lo stenting DK-mini-culotte, mediante le seguenti modifiche: (1) pre-incorporamento di un palloncino nel ramo principale per la prevenzione della perdita del vaso, (2) prima stenting del ramo laterale più piccolo con una protrusione più corta (mini-protrusione) dello stent nel vaso principale, (3) esecuzione dell'IKBI prima dello stenting del ramo principale per espandere completamente il foro laterale e sporgere parte dello stent del ramo laterale, (4) infine stent del ramo principale dopo IKBI, seguito da FKBI.

I nostri studi in serie, tra cui lo stenting mimico in vaso artificiale in vitro, l'emodinamica e le indagini sul campo di flusso in vitro o in vivo e l'osservazione clinica pilota, hanno dimostrato che lo stenting DK-mini-culotte è necessario per il raggiungimento di risultati emodinamici di alta qualità e risultati morfologici, ed è superiore alle tecniche basate sullo schiacciamento per il trattamento della TBL.

In particolare, la nostra esperienza clinica iniziale ha dimostrato che lo stenting DK-mini-culotte ha diversi vantaggi: (1) elimina efficacemente il CUEB e previene la malapposizione dello stent da parte dell'IKBI; (2) tecnicamente più facile da eseguire, in particolare per il cablaggio/ricablaggio e per il passaggio del palloncino durante IKBI e FKBI; (3) tecnicamente più sicuro per completare la procedura, in particolare per prevenire l'occlusione o la perdita acuta del vaso; (4) prevenire efficacemente la deformazione e il collasso che occasionalmente si sono verificati durante l'utilizzo dello stenting basato sullo schiacciamento; (5) per lo più vicino alla tecnica generale per il trattamento di BL indipendentemente dalla differenza dimensionale dei rami e dall'angolo di biforcazione; (6) benefici potenzialmente a lungo termine grazie alla copertura completa e uniforme dello stent nei segmenti trattati, in particolare nell'arena della biforcazione e della carena. Tuttavia, non rimane uno studio rigorosamente comparato per convalidare se le suddette superiorità tecniche possano essere tradotte in benefici clinici come l'utilizzo dello stent DK-mini-culotte per il trattamento della BL.

Quindi, abbiamo ipotizzato che lo stenting DK-mini-culotte non sia solo fattibile tecnicamente, ma possa anche essere superiore o almeno non inferiore allo stenting DK-crush in termini di riduzione della restenosi intrastent e MACE. Con la presente, ora eseguiamo uno studio testa a testa, prospettico, multicentrico, non inferiore, randomizzato e controllato per confrontare lo stenting DK-culotte rispetto allo stenting DK-crush nel trattamento della TBL.