Sammenligning af dobbeltkyssende culottestenting med dobbeltkyssende knusningsstenting for ægte bifurkationslæsioner

Hvordan man korrekt behandler koronar bifurkationslæsion (BL) er stadig kontroversielt inden for perkutan koronar intervention (PCI). De nuværende retningslinjer anbefalede enklere strategier, single crossover stenting eller provisorisk stenting, som den foretrukne behandling. Imidlertid kan den akutte okklusion eller tab af vigtige grene, som påvirker umiddelbare såvel som langsigtede resultater, skyldes sådanne simplere strategier som behandling af alvorlig ægte bifurkationslæsion (TBL). For den proceduremæssige sikkerhed er dobbelt stenting derfor klinisk nødvendig, især ved behandling af større karbifurkationslæsioner.

Op til dato er et stort antal dobbeltstentteknikker blevet introduceret klinisk: crush stenting (klassisk crush, mini-crush, step-crush, DK-crush), culotte stenting (klassisk eller modificeret culotte stenting), T-stenting ( klassisk eller modificeret T), og V-stenting (trin V-stenting, simultan kyssestenting). Heraf har crush-baseret og culotte-baseret stenting været de mest populære teknikker.

DK-crush er blevet demonstreret som en sikker og effektiv procedure, som effektivt kan hæve succesraten for den endelige kysseballon-oppustning (FKBI) og reducere langsigtede alvorlige hjertehændelser (MACE). Men i den kliniske virkelige verden, især når bifurkationsvinklen var relativt lille eller parallel, har DK-crushen stadig flere begrænsninger: (1) selvom den initiale kysseballonoppustning (IKBI) kan skubbe de stivere, der dækker sidegrenens ostium, væk og omforme den geometriske form af åbningen, vil overflødige stivere blive knust til side på moderkarvæggen og sidegrenens ostium, hvorved der induceres turbulent flow på grund af lokal ujævn karlumen; (2) når først hovedkarstenten blev frigivet, vil sidegrenåbningen blive klemt sammen igen, hvilket resulterer i stentdeformation, malapposition eller ufuldstændig dækning nær bifurkationsarenaen og carina; (3) på grund af deformation eller knusning af sidegrenstenten ved dens ostium, kan omledning af sidegrenen være ekstremt hård med efterfølgende ballonpasseringsbesvær, hvilket fører til lav kvalitet eller svigt af FKBI, eller nogle gange stentødelæggelse, når tråden løber ud af stenten.

Culotte-baseret stenting er blevet påvist bedre end crush-baseret stenting med hensyn til reduktion af sidegren-restenose, selvom MACE generelt er ens i nordiske undersøgelser [PMID: 20031690]. Det er dog et væsentligt krav af samme størrelse af de to grene, når der anvendes den konventionelle culottestenting. Som først beskrevet af os, har den modificerede culotte-stenting [PMID: 22088451], for at starte med stenting af sidegrenen (mindre gren) og ved forudindlejring af en ballon i hovedgrenen til forebyggelse af akut grentab, ingen streng krav om samme størrelse af de to grene og har vist sig at være en sikker og effektiv procedure til behandling af TBL. Men hvis diameterforskellen mellem to grene er for stor (>0,75 mm), vil der ofte forekomme et cirkulært underekspansionsbånd (CUEB) af hovedgrenstenten i moderkarret nær bifurkationsarenaen, da sidegrenstenten, der er implanteret tidligere, vil begrænse udvidelsen af ​​hovedgrenstenten, der efterfølgende implanteres af dens sidehul og den del, der rager ind i moderkarret, hvilket fører til lokal stent-malapposition og risiko for in-stent-trombose. For at overvinde CUEB forbedrede vi yderligere culotte-baseret stenting for at udvikle en ny culotte-stenting, DK-mini-culotte-stenting, ved følgende modifikationer: (1) præ-indstøbning af en ballon i hovedgrenen til forebyggelse af akutte kartab, (2) først stenting af den mindre sidegren med kortere fremspring (minifremspring) af stenten ind i moderkarret, (3) udførelse af IKBI før hovedgrenen stenting for fuldstændigt at udvide sidehullet og rage ud del af sidegrenstenten, (4) til sidst stenter hovedgrenen efter IKBI, efterfulgt af FKBI.

Vores seriestudier, herunder mimic stenting i kunstigt kar in vitro, hæmodynamik og flow-felt undersøgelser in vitro eller in vivo, og pilot klinisk observation, har vist, at DK-mini-culotte stenting er nødvendig for opnåelse af høj kvalitet hæmodynamisk og morfologiske resultater og er overlegen i forhold til de crush-baserede teknikker til behandling af TBL.

Især har vores første kliniske erfaring vist, at DK-mini-culotte stenting har flere fordele: (1) effektivt eliminere CUEB og forhindre stentfejl ved IKBI;(2) teknisk nemmere at udføre, især til ledninger/omledninger og til ballonpassering under IKBI og FKBI; (3) teknisk sikrere at fuldføre proceduren, især for at forhindre akut karokklusion eller tab; (4) effektivt at forhindre deformation og kollaps, der lejlighedsvis skete ved brug af den crush-baserede stenting; (5) for det meste tæt på den generelle teknik til behandling af BL uanset størrelsesforskel af grene og bifurkationsvinkel; (6) potentielt langsigtede fordele på grund af fuldstændig og jævn stentdækning i de behandlede segmenter, især i bifurkationsarenaen og carina. Der er dog ingen strengt sammenlignet undersøgelse for at validere, om de ovennævnte tekniske overlegenheder kan omsættes til kliniske fordele som at bruge DK-mini-culotte stenting til behandling af BL.

Så vi antog, at DK-mini-culotte stenting ikke kun er teknisk mulig, men også kan være bedre end eller i det mindste ikke ringere end DK-crush stenting med hensyn til at reducere in-stent restenose og MACE. Herved gennemfører vi nu en head-to-head, prospektiv, multicenter, non-inferior, randomiseret og kontrolleret undersøgelse for at sammenligne DK-culotte stenting versus DK-crush stenting i behandlingen af ​​TBL.