Jämförelse av dubbelkyssande Culotte-stenting med Double Kissing Crush-stenting för äkta bifurkationslesioner

Hur man korrekt behandlar koronar bifurkationsskada (BL) är fortfarande kontroversiellt inom området perkutan koronar intervention (PCI). De nuvarande riktlinjerna rekommenderade enklare strategier, enkel överkorsad stenting eller provisorisk stenting, som den föredragna behandlingen. Emellertid kan den akuta ocklusionen eller förlusten av viktiga grenar, vilket påverkar omedelbara såväl som långsiktiga resultat, vara resultatet av sådana enklare strategier som att behandla allvarliga sanna bifurkationsskador (TBL). Därför är dubbel stenting kliniskt nödvändig för den processuella säkerheten, särskilt vid behandling av större kärlbifurkationsskador.

Hittills har ett stort antal dubbelstenttekniker introducerats kliniskt: crush-stenting (klassisk crush, mini-crush, step-crush, DK-crush), culottestenting (klassisk eller modifierad culottestenting), T-stenting ( klassisk eller modifierad T), och V-stenting (steg V-stenting, simultan kyssstenting). Av vilka kross-baserade och culotte-baserade stenting har varit de mest populära teknikerna.

DK-crush har visat sig vara en säker och effektiv procedur, som effektivt kan höja framgångsgraden för slutlig kyssballonguppblåsning (FKBI) och reducera långvariga allvarliga hjärthändelser (MACE). Men i den kliniska verkliga världen, särskilt när bifurkationsvinkeln var relativt liten eller parallell, har DK-krossen fortfarande flera begränsningar: (1) även om initial kyssballonguppblåsning (IKBI) kan trycka bort stagen som täcker sidogrenens ostium och omforma den geometriska formen av öppningen, kommer överflödiga stöttor att krossas åt sidan på moderkärlväggen och sidogrenens ostium, vilket därigenom inducerar turbulent flöde på grund av lokal ojämn kärllumen; (2) när huvudkärlsstenten väl har släppts kommer sidogrenöppningen att pressas ihop igen, vilket resulterar i stentdeformation, malapposition eller ofullständig täckning nära bifurkationsarenan och karina; (3) på grund av deformation eller krossning av sidogrenstenten vid dess ostium, kan omkoppling av sidogrenen vara extremt svår med efterföljande ballongsvårigheter, vilket leder till låg kvalitet eller fel på FKBI, eller ibland förstörelse av stenten när tråden löper ut ur stenten.

Culottebaserad stenting har visat sig vara överlägsen crush-baserad stenting när det gäller reduktion av sidogrenens restenos även om MACE totalt sett är liknande i nordiska studier [PMID: 20031690]. Emellertid är det ett väsentligt krav på liknande storlek för de två grenarna när man använder den konventionella culottestentingen. Som först beskrivits av oss har den modifierade culottestentingen [PMID: 22088451], till att börja med stentning av sidogrenen (mindre gren) och genom att förinbädda en ballong i huvudgrenen för att förhindra akut grenförlust, inga strikta krav på liknande storlek för de två grenarna och har visat sig vara ett säkert och effektivt förfarande för behandling av TBL. Men om diameterskillnaden mellan två grenar är för stor (>0,75 mm), kommer ett cirkulärt underexpansionsband (CUEB) av huvudgrenstenten i moderkärlet nära bifurkationsarenan ofta att inträffa eftersom den tidigare implanterade sidogrenstenten kommer att begränsa expansionen av huvudgrenstenten som sedan implanteras av dess sidohål och den del som sticker ut i moderkärlet, vilket leder till lokal stentfel och risk för in-stenttrombos. För att övervinna CUEB förbättrade vi ytterligare culotte-baserad stenting för att utveckla en ny culotte-stenting, DK-mini-culotte-stenting, genom följande modifieringar: (1) förinbäddning av en ballong i huvudgrenen för att förhindra akut kärlförlust, (2) först stenta den mindre sidogrenen med kortare utsprång (mini-utsprång) av stenten in i moderkärlet, (3) utföra IKBI före huvudgrenens stenting för att helt expandera sidohålet och sticka ut del av sidogrenstenten, (4) slutligen stentar huvudgrenen efter IKBI, följt av FKBI.

Våra seriestudier, inklusive mimic stenting i konstgjorda kärl in vitro, hemodynamik och flödesfältsundersökningar in vitro eller in vivo, och kliniska pilotobservationer, har visat att DK-mini-culotte stenting är nödvändig för att uppnå högkvalitativ hemodynamisk och morfologiska resultat, och är överlägsen de krossbaserade teknikerna för behandling av TBL.

Speciellt har vår första kliniska erfarenhet visat att DK-mini-culotte stenting har flera fördelar: (1) effektivt eliminera CUEB och förhindra stentfel av IKBI;(2) tekniskt lättare att utföra, särskilt för ledningar/omkoppling och för ballongpassering under IKBI och FKBI; (3) tekniskt säkrare att slutföra proceduren, särskilt för att förhindra akut kärlvslutning eller förlust; (4) effektivt förhindra deformation och kollaps som ibland inträffade vid användning av den krossbaserade stenten; (5) mestadels nära den allmänna tekniken för behandling av BL oavsett storleksskillnad på grenar och bifurkationsvinkel; (6) potentiellt långsiktiga fördelar på grund av fullständig och jämn stenttäckning i de behandlade segmenten, särskilt i bifurkationsarenan och carina. Det återstår dock ingen strikt jämförd studie för att validera om ovan nämnda tekniska överlägsenhet kan översättas till kliniska fördelar som att använda DK-mini-culotte stenting för behandling av BL.

Så vi antog att DK-mini-culotte-stentingen inte bara är möjlig tekniskt utan också kan vara överlägsen eller åtminstone inte sämre än DK-crush-stentingen när det gäller att minska in-stent-restenos och MACE. Härmed genomför vi nu en head-to-head, prospektiv, multicenter, non-inferior, randomiserad och kontrollerad studie för att jämföra DK-culotte stenting kontra DK-crush stenting vid behandling av TBL.