Sammenligning av Double Kissing Culotte Stenting med Double Kissing Crush Stenting for ekte bifurkasjonslesjoner

Hvordan man skal behandle koronar bifurkasjonslesjon (BL) er fortsatt kontroversielt innen feltet perkutan koronar intervensjon (PCI). De gjeldende retningslinjene anbefalte enklere strategier, single crossover stenting eller provisorisk stenting, som den foretrukne behandlingen. Imidlertid kan den akutte okklusjonen eller tapet av viktige grener, som påvirker umiddelbare så vel som langsiktige utfall, skyldes slike enklere strategier som å behandle alvorlig sann bifurkasjonslesjon (TBL). Derfor, for den prosedyremessige sikkerheten, er dobbel stenting klinisk nødvendig, spesielt ved behandling av store karbifurkasjonslesjoner.

Til dags dato har et stort antall dobbeltstentingteknikker blitt introdusert klinisk: crush stenting (klassisk crush, mini-crush, step-crush, DK-crush), culotte stenting (klassisk eller modifisert culotte stenting), T-stenting ( klassisk eller modifisert T), og V-stenting (trinn V-stenting, samtidig kyssestenting). Av disse har crush-basert og culotte-basert stenting vært de mest populære teknikkene.

DK-crush har blitt demonstrert som en sikker og effektiv prosedyre, som effektivt kan heve suksessraten for endelig kysseballongoppblåsing (FKBI) og redusere langsiktige store uønskede hjertehendelser (MACE). Men i den kliniske virkelige verden, spesielt når bifurkasjonsvinkelen var relativt liten eller parallell, har DK-crushen fortsatt flere begrensninger: (1) selv om initial kysseballongoppblåsing (IKBI) kan skyve bort stiverne som dekker sidegrenens ostium og omforme den geometriske formen til åpningen, vil overflødige stivere bli knust til side på foreldre-karveggen og sidegrenens ostium, og derved indusere turbulent strømning på grunn av lokal ujevn karlumen; (2) så snart hovedkar-stenten ble frigjort, vil sidegrenåpningen bli klemt sammen igjen, noe som resulterer i stentdeformasjon, malapposisjon eller ufullstendig dekning nær bifurkasjonsarenaen og karina; (3) på grunn av deformasjon eller knusing av sidegrenstenten ved ostium, kan omledning av sidegrenen være ekstremt vanskelig med påfølgende ballongvansker, noe som fører til lav kvalitet eller svikt i FKBI, eller noen ganger stentødeleggelse når ledningen løper ut av stenten.

Culottebasert stenting har vist seg overlegen i forhold til crush-basert stenting når det gjelder reduksjon av sidegrenrestenose, selv om MACE totalt sett er lik i nordiske studier [PMID: 20031690]. Det er imidlertid et essensielt krav til lik størrelse for de to grenene ved bruk av konvensjonell culotte-stenting. Som først beskrevet av oss, har den modifiserte culotte-stentingen [PMID: 22088451], for å starte med stenting av sidegrenen (mindre gren) og ved forhåndsinnstøping av en ballong i hovedgrenen for å forhindre akutt grentap, ingen strenge krav. krav om tilsvarende størrelse for de to grenene og har vist seg å være en sikker og effektiv prosedyre for behandling av TBL. Men hvis diameterforskjellen mellom to grener er for stor (>0,75 mm), vil det ofte forekomme et sirkulært underekspansjonsbånd (CUEB) av hovedgrenstenten i foreldrekaret nær bifurkasjonsarenaen siden sidegrenstenten som ble implantert tidligere vil begrense utvidelsen av hovedgrenstenten som senere implanteres av dens sidehull og delen som stikker inn i moderkaret, noe som fører til lokal stentfeil og risiko for in-stent-trombose. For å overvinne CUEB, forbedret vi ytterligere culotte-basert stenting for å utvikle en ny culotte-stenting, DK-mini-culotte-stenting, ved følgende modifikasjoner: (1) forhåndsinnstøping av en ballong i hovedgrenen for forebygging av akutt kartap, (2) først stenting av den mindre sidegrenen med kortere fremspring (miniprotrusjon) av stenten inn i moderkaret, (3) utføre IKBI før hovedgrenstentingen for fullstendig ekspansjon av sidehullet og utstående del av sidegrenstenten, (4) stenter til slutt hovedgrenen etter IKBI, etterfulgt av FKBI.

Våre seriestudier, inkludert mimisk stenting i kunstig kar in vitro, hemodynamikk og strømningsfeltundersøkelser in vitro eller in vivo, og klinisk pilotobservasjon, har vist at DK-mini-culotte stenting er nødvendig for å oppnå hemodynamisk høy kvalitet og morfologiske resultater, og er overlegen de crush-baserte teknikkene for behandling av TBL.

Spesielt har vår første kliniske erfaring vist at DK-mini-culotte stenting har flere fordeler: (1) effektivt eliminere CUEB og forhindre stentfeil ved IKBI;(2) teknisk enklere å utføre, spesielt for kabling/omkobling og ballongpassering under IKBI og FKBI; (3) teknisk tryggere å fullføre prosedyren, spesielt for å forhindre akutt karokklusjon eller tap; (4) effektivt forhindre deformasjon og kollaps som av og til skjedde ved bruk av den knusebaserte stentingen; (5) for det meste nær den generelle teknikken for behandling av BL uavhengig av størrelsesforskjell på grener og bifurkasjonsvinkel; (6) potensielt langsiktige fordeler på grunn av fullstendig og jevn stentdekning i de behandlede segmentene, spesielt i bifurkasjonsarenaen og carina. Imidlertid gjenstår det ingen strengt sammenlignet studie for å validere om de ovennevnte tekniske overlegenhetene kan oversettes til kliniske fordeler som bruk av DK-mini-culotte stenting for behandling av BL.

Så vi antok at DK-mini-culotte-stenting ikke bare er gjennomførbart teknisk, men også kan være overlegen eller i det minste ikke dårligere enn DK-crush-stenting når det gjelder å redusere in-stent-restenose og MACE. Herved gjennomfører vi nå en head-to-head, prospektiv, multisenter, non-inferior, randomisert og kontrollert studie for å sammenligne DK-culotte stenting versus DK-crush stenting i behandling av TBL.