Srovnání dvojitého líbání culotte stentingu s dvojitým líbáním crush stenting pro skutečné bifurkační léze

Jak správně léčit koronární bifurkační lézi (BL) je v oblasti perkutánní koronární intervence (PCI) stále kontroverzní. Současné doporučené postupy doporučují jako preferovanou léčbu jednodušší strategie, jednoduché zkřížené stentování nebo provizorní stentování. Akutní okluze nebo ztráta důležitých větví, která ovlivňuje okamžité i dlouhodobé výsledky, však může být výsledkem takových jednodušších strategií, jako je léčba závažné skutečné bifurkační léze (TBL). Z důvodu bezpečnosti procedury je proto dvojité stentování klinicky nezbytné, zejména při léčbě velkých bifurkačních lézí.

V současné době bylo klinicky zavedeno velké množství technik dvojitého stentování: crush stenting (klasické crush, mini-crush, step-crush, DK-crush), culotte stenting (klasické nebo modifikované culotte stenting), T-stenting ( klasický nebo modifikovaný T) a V-stenting (krok V-stenting, simultánní kissing stenting). Nejoblíbenějšími technikami jsou stentování na bázi crush a culotte.

DK-crush byl prokázán jako bezpečný a účinný postup, který může účinně zvýšit úspěšnost konečného nafouknutí balónku z líbání (FKBI) a snížit dlouhodobé závažné nežádoucí srdeční příhody (MACE). Nicméně v klinickém reálném světě, zvláště když byl úhel bifurkace relativně malý nebo paralelní, má DK-crush stále několik omezení: (1) ačkoli počáteční nafouknutí balónku z líbání (IKBI) může odtlačit vzpěry pokrývající ústí boční větve a přetvořit geometrický tvar otvoru, nadbytečné vzpěry budou rozdrceny stranou na stěnu mateřské cévy a ústí boční větve, čímž se vyvolá turbulentní proudění v důsledku místního nehladkého lumenu cévy; (2) jakmile se stent hlavní cévy uvolní, otvor postranní větve bude opět zmáčknut a rozdrcen, což povede k deformaci stentu, malappozici nebo neúplnému pokrytí v blízkosti bifurkační arény a kariny; (3) v důsledku deformace nebo rozdrcení stentu s postranní větví v jeho ústí může být opětovné zapojení postranní větve extrémně obtížné s následnými obtížemi při průchodu balónkem, což vede k nízké kvalitě nebo selhání FKBI nebo někdy k destrukci stentu při běhu drátu ven ze stentu.

Bylo prokázáno, že stentování založené na Culotte je lepší než stentování založené na rozdrcení ve snížení restenózy postranních větví, ačkoli celkový MACE je v severských studiích podobný [PMID: 20031690]. Je to však základní požadavek podobné velikosti obou větví při použití konvenčního stentování culotte. Jak jsme poprvé popsali, modifikovaný culotte stenting [PMID: 22088451], který začíná zavedením postranní větve (menší větev) a předzavedením balónku do hlavní větve pro prevenci akutní ztráty větve, nemá žádné přísné požadavek na podobnou velikost obou větví a byl prokázán jako bezpečný a účinný postup pro léčbu TBL. Pokud je však rozdíl v průměru mezi dvěma větvemi příliš velký (>0,75 mm) se často objeví kruhový podexpanzní pás (CUEB) stentu hlavní větve v mateřské cévě poblíž bifurkační arény, protože dříve implantovaný stent s boční větví omezí expanzi následně implantovaného stentu hlavní větve svým boční otvor a část vyčnívající do mateřské cévy, což vede k místní malappozici stentu a riziku trombózy ve stentu. Pro překonání CUEB jsme dále zlepšili stentování na bázi culotte, abychom vyvinuli nový culotte stenting, DK-mini-culotte stenting, následujícími úpravami: (1) pre-zavedení balónku do hlavní větve pro prevenci akutních ztráta cévy, (2) nejprve stentování menší postranní větve s kratším výstupkem (miniprotruze) stentu do mateřské cévy, (3) provedení IKBI před stentováním hlavní větve pro úplné rozšíření postranního otvoru a vysunutí část stentu boční větve, (4) nakonec hlavní větev stentu po IKBI, následovaná FKBI.

Naše série studií, včetně mimického stentování v umělých cévách in vitro, hemodynamiky a průzkumu průtokového pole in vitro nebo in vivo a pilotního klinického pozorování, prokázaly, že DK-mini-culotte stenting je nezbytný pro dosažení vysoce kvalitních hemodynamických a morfologické výsledky a je lepší než techniky založené na drcení pro léčbu TBL.

Zejména naše počáteční klinické zkušenosti ukázaly, že stentování DK-miniculotte má několik výhod: (1) účinně eliminuje CUEB a předchází malappozici stentu pomocí IKBI; (2) technicky jednodušší provedení, zejména pro kabeláž/převod a pro průchod balónkem během IKBI a FKBI; (3) technicky bezpečnější provedení postupu, zejména pro prevenci akutní okluze nebo ztráty cévy; (4) účinná prevence deformace a kolapsu, ke kterému občas docházelo při použití stentu založeného na drcení; (5) většinou se blíží obecné technice pro léčbu BL bez ohledu na velikostní rozdíl větví a úhel rozvětvení; (6) potenciálně dlouhodobé přínosy díky úplnému a rovnoměrnému pokrytí stentem v léčených segmentech, zejména v bifurkační aréně a karině. Neexistuje však žádná přísně srovnávaná studie, která by potvrdila, zda lze výše uvedené technické přednosti převést do klinických přínosů, jako je použití DK-mini-culotte stentingu k léčbě BL.

Předpokládali jsme tedy, že DK-mini-culotte stenting je nejen technicky proveditelný, ale také může být lepší nebo alespoň ne horší než DK-crush stenting z hlediska snížení restenózy ve stentu a MACE. Tímto nyní provádíme prospektivní, multicentrickou, non-inferiorní, randomizovanou a kontrolovanou studii typu head-to-head, abychom porovnali DK-culotte stenting versus DK-crush stenting v léčbě TBL.