Vergleich von Double Kissing Culotte Stenting mit Double Kissing Crush Stenting für echte Bifurkationsläsionen

Die richtige Behandlung der koronaren Bifurkationsläsion (BL) ist im Bereich der perkutanen Koronarintervention (PCI) nach wie vor umstritten. Die aktuellen Leitlinien empfehlen einfachere Strategien, Single-Crossover-Stenting oder provisorisches Stenting als bevorzugte Behandlung. Der akute Verschluss oder Verlust wichtiger Äste, der sich sowohl auf die unmittelbaren als auch auf die langfristigen Ergebnisse auswirkt, kann jedoch aus einfacheren Strategien wie der Behandlung einer schweren echten Bifurkationsläsion (TBL) resultieren. Aus Gründen der Verfahrenssicherheit ist daher doppeltes Stenting klinisch notwendig, insbesondere bei der Behandlung von großen Gefäßbifurkationsläsionen.

Bis heute sind eine Vielzahl von Double-Stent-Techniken klinisch eingeführt worden: Crush-Stent (Classic Crush, Mini-Crush, Step-Crush, DK-Crush), Culotte-Stent (klassisches oder modifiziertes Culotte-Stent), T-Stent ( klassisches oder modifiziertes T) und V-Stent (Stufen-V-Stent, simultanes Kissing-Stent). Von diesen sind Crush-basierte und Culotte-basierte Stents die beliebtesten Techniken.

Der DK-Crush hat sich als sicheres und effizientes Verfahren erwiesen, das die Erfolgsrate der finalen Kissing-Ballon-Inflation (FKBI) effektiv erhöhen und langfristige schwere unerwünschte kardiale Ereignisse (MACE) reduzieren kann. In der klinischen Realität, insbesondere wenn der Bifurkationswinkel relativ klein oder parallel war, weist der DK-Crush jedoch immer noch mehrere Einschränkungen auf: (1) obwohl das anfängliche Aufblasen des Kussballons (IKBI) die Streben, die das Ostium der Seitenzweige bedecken, wegdrücken kann und die geometrische Form der Öffnung neu zu formen, überzählige Streben werden zur Seite auf die Wand des Muttergefäßes und das Ostium der Seitenzweige gedrückt, wodurch eine turbulente Strömung aufgrund des lokalen unebenen Gefäßlumens induziert wird; (2) sobald der Stent des Hauptgefäßes freigesetzt wurde, wird die Öffnung des Seitenasts erneut zusammengedrückt, was zu einer Deformation des Stents, Fehlapposition oder unvollständiger Abdeckung in der Nähe der Bifurkationsarena und Carina führt; (3) Aufgrund der Verformung oder Quetschung des Seitenast-Stents an seinem Ostium kann die Neuverdrahtung des Seitenasts extrem schwierig sein, was zu Schwierigkeiten beim Passieren des Ballons führt, was zu geringer Qualität oder Versagen des FKBI oder manchmal zur Zerstörung des Stents während des Drahtverlaufs führt aus dem Stent.

Culotte-basiertes Stenting hat sich gegenüber Crush-basiertem Stenting bei der Reduzierung der Seitenast-Restenose als überlegen erwiesen, obwohl MACE in skandinavischen Studien insgesamt ähnlich ist [PMID: 20031690]. Es ist jedoch ein wesentliches Erfordernis einer ähnlichen Größe der beiden Äste, wenn das herkömmliche Culotte-Stenting verwendet wird. Wie zuerst von uns beschrieben, hat das modifizierte Culotte-Stenting [PMID: 22088451], mit dem Stenten des Seitenasts (kleinerer Ast) und dem Voreinbetten eines Ballons im Hauptast zur Verhinderung eines akuten Astverlusts, keine strengen Regeln Anforderung einer ähnlichen Größe der beiden Zweige und hat sich als sicheres und effizientes Verfahren zur Behandlung von TBL erwiesen. Wenn jedoch der Durchmesserunterschied zwischen zwei Ästen zu groß ist (>0,75 mm) kommt es häufig zu einem kreisförmigen Under-Expansion-Band (CUEB) des Hauptast-Stents im Stammgefäß in der Nähe der Bifurkationsarena, da der früher implantierte Seitenast-Stent die Expansion des nachfolgend implantierten Hauptast-Stents begrenzt Seitenloch und der in das übergeordnete Gefäß ragende Teil, was zu einer lokalen Stent-Fehlapposition und dem Risiko einer In-Stent-Thrombose führt. Zur Überwindung von CUEB haben wir das Culotte-basierte Stenting weiter verbessert, um ein neuartiges Culotte-Stenting, das DK-Mini-Culotte-Stenting, durch die folgenden Modifikationen zu entwickeln: (1) Vorab-Einbettung eines Ballons in den Hauptast zur Vorbeugung von akuten Gefäßverlust, (2) zuerst Stenting des kleineren Seitenasts mit kürzerem Vorsprung (Mini-Protrusion) des Stents in das übergeordnete Gefäß, (3) Durchführung von IKBI vor dem Stenting des Hauptasts zur vollständigen Erweiterung des Seitenlochs und des Vorsprungs Teil des Seitenast-Stents, (4) schließlich Stent-Hauptast nach IKBI, gefolgt von FKBI.

Unsere Serienstudien, einschließlich nachgeahmtem Stenting in künstlichen Gefäßen in vitro, Hämodynamik- und Strömungsfelduntersuchungen in vitro oder in vivo und klinischen Pilotbeobachtungen, haben gezeigt, dass das DK-Mini-Culotte-Stenting für das Erreichen einer hochwertigen Hämodynamik erforderlich ist und morphologische Ergebnisse und ist den Crush-basierten Techniken zur Behandlung von TBL überlegen.

Insbesondere unsere ersten klinischen Erfahrungen haben gezeigt, dass das DK-Mini-Culotte-Stenting mehrere Vorteile hat: (1) effiziente Eliminierung von CUEB und Verhinderung einer Stent-Fehlapposition durch IKBI; (2) technisch einfacher durchzuführen, insbesondere für die Verdrahtung/Neuverdrahtung und für das Passieren des Ballons während IKBI und FKBI; (3) technisch sicherer, das Verfahren abzuschließen, insbesondere zur Verhinderung des akuten Gefäßverschlusses oder -verlusts; (4) wirksames Verhindern der Verformung und des Kollabierens, die gelegentlich bei Verwendung des auf Quetschen basierenden Stentings auftraten; (5) meistens nahe an der allgemeinen Technik zur Behandlung von BL, ungeachtet des Größenunterschieds der Zweige und des Bifurkationswinkels; (6) potenziell langfristige Vorteile aufgrund vollständiger und gleichmäßiger Stentabdeckung in den behandelten Segmenten, insbesondere in der Bifurkationsarena und Carina. Es gibt jedoch keine streng vergleichende Studie, um zu validieren, ob die oben genannten technischen Überlegenheiten in klinische Vorteile übersetzt werden können, wenn der DK-Mini-Culotte-Stent zur Behandlung von BL verwendet wird.

Daher stellten wir die Hypothese auf, dass der DK-Mini-Culotte-Stent nicht nur technisch machbar ist, sondern auch dem DK-Crush-Stent in Bezug auf die Reduzierung von In-Stent-Restenose und MACE überlegen oder zumindest nicht unterlegen sein könnte. Hiermit führen wir nun eine prospektive, multizentrische, nicht unterlegene, randomisierte und kontrollierte Kopf-an-Kopf-Studie durch, um DK-Culotte-Stenting mit DK-Crush-Stenting bei der Behandlung von TBL zu vergleichen.