Comparação do stent duplo Kissing Culotte com o stent duplo Kissing Crush para lesões de bifurcação verdadeira

O tratamento adequado da lesão da bifurcação coronariana (BL) ainda é controverso no campo da intervenção coronária percutânea (ICP). As diretrizes atuais recomendam estratégias mais simples, stent cruzado único ou stent provisório, como tratamento preferencial. No entanto, a oclusão aguda ou perda de ramos importantes, que afeta os resultados imediatos e de longo prazo, pode resultar de estratégias mais simples como o tratamento de lesão de bifurcação verdadeira (TBL) grave. Portanto, para a segurança do procedimento, o duplo stent é clinicamente necessário, particularmente no tratamento de lesões de bifurcação de grandes vasos.

Até o momento, um grande número de técnicas de duplo stent foi introduzido clinicamente: stent de esmagamento (crush clássico, mini-crush, step-crush, DK-crush), stent culotte (stent culotte clássico ou modificado), stent T ( T clássico ou modificado) e V-stent (step V-stenting, kissing stent simultâneo). Das quais, stents baseados em esmagamento e culotte têm sido as técnicas mais populares.

O DK-crush demonstrou ser um procedimento seguro e eficiente, que pode efetivamente elevar a taxa de sucesso da insuflação final do balão de beijo (FKBI) e reduzir eventos cardíacos adversos graves (MACE) de longo prazo. No entanto, no mundo clínico real, especialmente quando o ângulo de bifurcação era relativamente pequeno ou paralelo, o DK-crush ainda tem várias limitações: (1) embora a inflação inicial do balão de beijo (IKBI) possa afastar os suportes que cobrem o óstio do ramo lateral e remodelar a forma geométrica do orifício, os suportes redundantes serão esmagados contra a parede do vaso principal e o óstio do ramo lateral, induzindo assim o fluxo turbulento devido ao lúmen local do vaso irregular; (2) uma vez que o stent do vaso principal foi liberado, o orifício do ramo lateral será espremido e esmagado novamente, resultando em deformação do stent, má aposição ou cobertura incompleta perto da arena de bifurcação e carina; (3) devido à deformação ou esmagamento do stent do ramo lateral em seu óstio, a religação do ramo lateral pode ser extremamente difícil com subsequente dificuldade na passagem do balão, levando à baixa qualidade ou falha do FKBI ou, às vezes, à destruição do stent à medida que o fio passa fora do stent.

O stent baseado em culotte demonstrou ser superior ao stent baseado em esmagamento na redução da reestenose do ramo lateral, embora MACE geral seja semelhante em estudos nórdicos [PMID: 20031690]. No entanto, é um requisito essencial o tamanho semelhante dos dois ramos quando se usa o stent culotte convencional. Conforme descrito pela primeira vez por nós, o stent culotte modificado [PMID: 22088451], para começar com stent no ramo lateral (ramo menor) e pré-embutir um balão no ramo principal para prevenção de perda aguda do ramo, não tem estrito exigência de tamanho semelhante dos dois ramos e tem se mostrado um procedimento seguro e eficiente para o tratamento de TBL. No entanto, se a diferença de diâmetro entre dois ramos for muito grande (>0,75 mm), uma banda circular de subexpansão (CUEB) do stent do ramo principal no vaso principal perto da arena de bifurcação ocorrerá com frequência, pois o stent do ramo lateral implantado anteriormente limitará a expansão do stent do ramo principal implantado subsequentemente por sua orifício lateral e a porção que se projeta para dentro do vaso principal, levando à má aposição local do stent e ao risco de trombose intra-stent. Para superar o CUEB, melhoramos ainda mais o stent baseado em culotte para desenvolver um novo stent culotte, o stent DK-mini-culotte, pelas seguintes modificações: (1) pré-embutindo um balão no ramo principal para prevenção de infecções agudas perda do vaso, (2) primeiro colocar stent no ramo lateral menor com protrusão mais curta (mini-protrusão) do stent no vaso principal, (3) realizar IKBI antes do stent no ramo principal para expandir totalmente o orifício lateral e protruir porção do stent do ramo lateral, (4) finalmente stent do ramo principal após IKBI, seguido por FKBI.

Nossa série de estudos, incluindo stent simulado em vaso artificial in vitro, hemodinâmica e investigações de campo de fluxo in vitro ou in vivo, e observação clínica piloto, demonstraram que o stent DK-mini-culotte é necessário para a obtenção de hemodinâmica de alta qualidade e resultados morfológicos, e é superior às técnicas baseadas em esmagamento para o tratamento de TBL.

Particularmente, nossa experiência clínica inicial mostrou que o stent DK-mini-culotte tem várias vantagens: (1) eliminação eficiente do CUEB e prevenção da má aposição do stent pelo IKBI; (2) tecnicamente mais fácil de ser realizado, particularmente para fiação/religação e para passagem de balão durante IKBI e FKBI; (3) tecnicamente mais seguro para completar o procedimento, especialmente para prevenir a oclusão ou perda aguda do vaso; (4) prevenir efetivamente a deformação e o colapso que ocasionalmente aconteciam ao usar o stent baseado em esmagamento; (5) quase sempre próximo da técnica geral para tratamento de BL, independentemente da diferença de tamanho dos ramos e do ângulo de bifurcação; (6) benefícios potencialmente a longo prazo devido à cobertura completa e uniforme do stent nos segmentos tratados, particularmente na arena da bifurcação e na carina. No entanto, não há estudo estritamente comparado para validar se as superioridades técnicas acima mencionadas podem ser traduzidas em benefícios clínicos como o uso do stent DK-mini-culotte para tratamento de BL.

Portanto, levantamos a hipótese de que o stent DK-mini-culotte não é apenas viável tecnicamente, mas também pode ser superior ou pelo menos não inferior ao stent DK-crush em termos de redução da reestenose intra-stent e MACE. Por meio deste, realizamos agora um estudo comparativo, prospectivo, multicêntrico, não inferior, randomizado e controlado para comparar o stent DK-culotte versus o stent DK-crush no tratamento de TBL.