Comparaison du stenting Culotte Double Kissing avec le stenting Crush Double Kissing pour les véritables lésions de bifurcation

Comment traiter correctement la lésion de bifurcation coronarienne (BL) est encore controversé dans le domaine de l'intervention coronarienne percutanée (ICP). Les directives actuelles recommandent des stratégies plus simples, le stenting croisé unique ou le stenting provisoire, comme traitement préféré. Cependant, l'occlusion aiguë ou la perte de branches importantes, qui affecte les résultats immédiats et à long terme, peut résulter de stratégies plus simples telles que le traitement d'une véritable lésion de bifurcation (TBL) sévère. Par conséquent, pour la sécurité de la procédure, le double stenting est cliniquement nécessaire, en particulier dans le traitement des lésions majeures de bifurcation des vaisseaux.

A ce jour, un grand nombre de techniques de double stenting ont été introduites en clinique : le crush stenting (écrasement classique, mini-crush, step-crush, DK-crush), le stenting culotte (stenting culotte classique ou modifié), le stenting en T ( T classique ou modifié) et V-stenting (step V-stenting, simultané kissing stenting). Parmi celles-ci, les stents à base d'écrasement et à base de culotte ont été les techniques les plus populaires.

Le DK-crush s'est avéré être une procédure sûre et efficace, qui peut effectivement augmenter le taux de réussite du gonflage final du ballon de baiser (FKBI) et réduire les événements cardiaques indésirables majeurs à long terme (MACE). Cependant, dans le monde clinique réel, en particulier lorsque l'angle de bifurcation était relativement petit ou parallèle, l'écrasement DK a encore plusieurs limites : (1) bien que le gonflage initial du ballon à baiser (IKBI) puisse repousser les entretoises recouvrant l'ostium de la branche latérale et remodeler la forme géométrique de l'orifice, les entretoises redondantes seront écrasées sur la paroi du vaisseau parent et l'ostium de la branche latérale, induisant ainsi un écoulement turbulent dû à la lumière locale non lisse du vaisseau ; (2) une fois que l'endoprothèse du vaisseau principal a été libérée, l'orifice de la branche latérale sera à nouveau écrasé, entraînant ainsi une déformation de l'endoprothèse, une malapposition ou une couverture incomplète près de l'arène de bifurcation et de la carène ; (3) en raison de la déformation ou de l'écrasement de l'endoprothèse de la branche latérale à son ostium, le recâblage de la branche latérale peut être extrêmement difficile avec des difficultés de passage ultérieures du ballonnet, entraînant une mauvaise qualité ou une défaillance du FKBI, ou parfois la destruction de l'endoprothèse pendant le parcours du fil hors du stent.

Le stent à base de culotte s'est avéré supérieur au stent à base d'écrasement dans la réduction de la resténose des branches latérales, bien que le MACE global soit similaire dans les études nordiques [PMID: 20031690]. Cependant, il s'agit d'une exigence essentielle d'une taille similaire des deux branches lors de l'utilisation de l'endoprothèse culotte conventionnelle. Comme nous l'avons d'abord décrit, le stenting culotte modifié [PMID : 22088451], pour commencer par stenter la branche latérale (branche plus petite) et en pré-encastrant un ballonnet dans la branche principale pour la prévention de la perte aiguë de la branche, n'a pas de stricte exigence de taille similaire des deux branches et s'est avérée être une procédure sûre et efficace pour le traitement du TBL. Cependant, si la différence de diamètre entre deux branches est trop importante (>0,75 mm), une bande circulaire de sous-expansion (CUEB) de l'endoprothèse de la branche principale dans le vaisseau parent près de l'arène de bifurcation se produira fréquemment puisque l'endoprothèse de la branche latérale implantée plus tôt limitera l'expansion de l'endoprothèse de la branche principale implantée ultérieurement par son trou latéral et la partie faisant saillie dans le vaisseau parent, entraînant une malapposition locale de l'endoprothèse et le risque de thrombose intra-endoprothèse. Pour surmonter CUEB, nous avons encore amélioré le stenting à base de culotte afin de développer un nouveau stenting de culotte, le stenting DK-mini-culotte, par les modifications suivantes : (1) pré-encastrement d'un ballonnet dans la branche principale pour la prévention des maladies aiguës perte de vaisseau, (2) tout d'abord en stentant la plus petite branche latérale avec une protrusion plus courte (mini-protrusion) du stent dans le vaisseau parent, (3) en effectuant l'IKBI avant le stenting de la branche principale pour élargir complètement le trou latéral et sa saillie portion du stent de la branche latérale, (4) enfin stenting de la branche principale après IKBI, suivi de FKBI.

Nos études en série, y compris le stenting mimique dans un vaisseau artificiel in vitro, l'hémodynamique et les études de champ d'écoulement in vitro ou in vivo, et l'observation clinique pilote, ont démontré que le stenting DK-mini-culotte est nécessaire pour l'obtention d'un hémodynamique de haute qualité et des résultats morphologiques, et est supérieure aux techniques basées sur l'écrasement pour le traitement de la TBL.

En particulier, notre expérience clinique initiale a montré que le stenting DK-mini-culotte présente plusieurs avantages : (1) élimination efficace du CUEB et prévention de la malapposition du stent par IKBI ; (2) techniquement plus facile à réaliser, en particulier pour le câblage/recâblage et pour le passage du ballon pendant IKBI et FKBI; (3) techniquement plus sûr pour terminer la procédure, en particulier pour prévenir l'occlusion ou la perte aiguë du vaisseau ; (4) prévenir efficacement la déformation et l'effondrement qui se produisaient occasionnellement lors de l'utilisation du stent à base d'écrasement ; (5) principalement proche de la technique générale de traitement du BL indépendamment de la différence de taille des branches et de l'angle de bifurcation ; (6) des avantages potentiellement à long terme en raison de la couverture complète et uniforme du stent dans les segments traités, en particulier dans l'arène de bifurcation et la carène. Cependant, il ne reste aucune étude strictement comparée pour valider si les supériorités techniques mentionnées ci-dessus peuvent être traduites en avantages cliniques comme l'utilisation du stenting DK-mini-culotte pour le traitement du BL.

Ainsi, nous avons émis l'hypothèse que le stenting DK-mini-culotte est non seulement réalisable techniquement, mais peut également être supérieur ou du moins pas inférieur au stenting DK-crush en termes de réduction de la resténose intra-stent et de MACE. Par la présente, nous réalisons maintenant une étude directe, prospective, multicentrique, non inférieure, randomisée et contrôlée pour comparer le stent DK-culotte au stent DK-crush dans le traitement du TBL.