Comparación de la colocación de stent tipo culotte de doble beso con la colocación de stent de aplastamiento de doble beso para lesiones en bifurcación verdaderas

El tratamiento adecuado de la lesión en bifurcación coronaria (BL) sigue siendo controvertido en el campo del intervencionismo coronario percutáneo (ICP). Las guías actuales recomiendan estrategias más simples, la colocación de stents cruzados únicos o la colocación de stents provisionales, como el tratamiento preferido. Sin embargo, la oclusión aguda o la pérdida de ramas importantes, que afecta los resultados inmediatos y a largo plazo, puede resultar de estrategias más simples como el tratamiento de la lesión en bifurcación verdadera (TBL, por sus siglas en inglés) grave. Por lo tanto, para la seguridad del procedimiento, la colocación de stents dobles es clínicamente necesaria, particularmente en el tratamiento de las lesiones de bifurcación de los vasos principales.

Hasta la fecha, se han introducido clínicamente un gran número de técnicas de doble stent: stent aplastamiento (crush clásico, mini-crush, step-crush, DK-crush), stent culotte (stent culotte clásico o modificado), stent en T ( T clásica o modificada) y stent en V (stent en V escalonado, stent en kissing simultáneo). De las cuales, la colocación de stents por aplastamiento y por culotte han sido las técnicas más populares.

El DK-crush ha demostrado ser un procedimiento seguro y eficiente, que puede elevar de manera efectiva la tasa de éxito del inflado final del globo de beso (FKBI) y reducir los eventos cardíacos adversos mayores a largo plazo (MACE). Sin embargo, en el mundo clínico real, especialmente cuando el ángulo de bifurcación era relativamente pequeño o paralelo, el DK-crush todavía tiene varias limitaciones: (1) aunque el inflado inicial del globo de beso (IKBI) puede empujar los puntales que cubren el ostium de la rama lateral y remodelar la forma geométrica del orificio, los puntales redundantes se aplastarán contra la pared del vaso principal y el ostium de la rama lateral, induciendo así un flujo turbulento debido a la luz del vaso irregular local; (2) una vez que se liberó el stent del vaso principal, el orificio de la rama lateral se aplastará nuevamente, lo que resultará en la deformación del stent, mala aposición o cobertura incompleta cerca de la bifurcación y la carina; (3) debido a la deformación o aplastamiento del stent de la rama lateral en su ostium, volver a cablear la rama lateral puede ser extremadamente difícil con la subsiguiente dificultad para pasar el globo, lo que lleva a una baja calidad o falla del FKBI, o a veces a la destrucción del stent a medida que el cable corre fuera del stent.

Se ha demostrado que la colocación de stent en culotte es superior a la colocación de stent en base a aplastamiento en la reducción de la reestenosis de la rama lateral, aunque el MACE general es similar en los estudios nórdicos [PMID: 20031690]. Sin embargo, es un requisito indispensable el tamaño similar de las dos ramas cuando se utiliza el stent de culotte convencional. Como lo describimos en primer lugar, la colocación de stent en culotte modificado [PMID: 22088451], para comenzar colocando un stent en la rama lateral (rama más pequeña) y preincrustando un globo en la rama principal para la prevención de la pérdida aguda de la rama, no tiene una estricta requisito de tamaño similar de las dos ramas y ha demostrado ser un procedimiento seguro y eficiente para el tratamiento de TBL. Sin embargo, si la diferencia de diámetro entre dos ramas es demasiado (>0,75 mm), con frecuencia se producirá una banda circular de subexpansión (CUEB) del stent de la rama principal en el vaso principal cerca de la zona de bifurcación, ya que el stent de la rama lateral implantado anteriormente limitará la expansión del stent de la rama principal implantado posteriormente por su orificio lateral y la parte que sobresale en el vaso principal, lo que provoca una mala aposición local del stent y el riesgo de trombosis dentro del stent. Para superar CUEB, mejoramos aún más el stent basado en culotte para desarrollar un nuevo stent en culotte, el stent DK-mini-culotte, mediante las siguientes modificaciones: (1) incrustación previa de un globo en la rama principal para la prevención de pérdida del vaso, (2) en primer lugar colocar el stent en la rama lateral más pequeña con una protuberancia más corta (miniprotuberancia) del stent en el vaso principal, (3) realizar IKBI antes de colocar el stent en la rama principal para expandir completamente el orificio lateral y la protuberancia porción del stent de la rama lateral, (4) finalmente colocando el stent en la rama principal después de IKBI, seguido de FKBI.

Nuestros estudios en serie, que incluyen la colocación de stents simulados en vasos artificiales in vitro, hemodinámica e investigaciones de campo de flujo in vitro o in vivo, y observación clínica piloto, han demostrado que la colocación de stents DK-mini-culotte es necesaria para lograr una hemodinámica de alta calidad. y resultados morfológicos, y es superior a las técnicas basadas en aplastamiento para el tratamiento de TBL.

En particular, nuestra experiencia clínica inicial ha demostrado que la colocación de stent DK-mini-culotte tiene varias ventajas: (1) elimina de manera eficiente el CUEB y previene la mala aposición del stent por IKBI; (2) es técnicamente más fácil de realizar, particularmente para el cableado/recableado y para el paso del balón. durante IKBI y FKBI; (3) técnicamente más seguro para completar el procedimiento, especialmente para prevenir la oclusión o pérdida aguda del vaso; (4) prevenir eficazmente la deformación y el colapso que ocurría ocasionalmente cuando se usaba la colocación de stents por aplastamiento; (5) en su mayoría cerca de la técnica general para tratar BL independientemente de la diferencia de tamaño de las ramas y el ángulo de bifurcación; (6) beneficios potenciales a largo plazo debido a la cobertura completa y uniforme del stent en los segmentos tratados, particularmente en el área de la bifurcación y la carina. Sin embargo, no queda ningún estudio estrictamente comparado para validar si las superioridades técnicas mencionadas anteriormente pueden traducirse en beneficios clínicos al usar el stent DK-mini-culotte para el tratamiento del LB.

Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que la colocación de stents DK-mini-culotte no solo es factible técnicamente, sino que también puede ser superior o al menos no inferior a la colocación de stents DK-crush en términos de reducción de la reestenosis intra-stent y MACE. Por la presente, ahora llevamos a cabo un estudio directo, prospectivo, multicéntrico, no inferior, aleatorizado y controlado para comparar la colocación de stents DK-culotte versus la colocación de stents DK-crush en el tratamiento de TBL.