Vergelijking van Double Kissing Culotte-stenting met Double Kissing Crush-stenting voor True Bifurcatie-laesies

Hoe coronaire bifurcatie-laesie (BL) op de juiste manier moet worden behandeld, is nog steeds controversieel op het gebied van percutane coronaire interventie (PCI). De huidige richtlijnen aanbevolen eenvoudigere strategieën, single crossover stents of voorlopige stents, als voorkeursbehandeling. De acute occlusie of het verlies van belangrijke vertakkingen, die zowel de onmiddellijke als de langetermijnresultaten beïnvloedt, kan echter het gevolg zijn van eenvoudigere strategieën als de behandeling van ernstige echte bifurcatielaesie (TBL). Omwille van de procedurele veiligheid is het plaatsen van een dubbele stent daarom klinisch noodzakelijk, met name bij de behandeling van laesies met grote bloedvatvertakkingen.

Tot op heden is een groot aantal technieken voor dubbele stenting klinisch geïntroduceerd: crush-stenting (classic crush, mini-crush, step-crush, DK-crush), culotte-stenting (klassieke of gemodificeerde culotte-stenting), T-stenting ( klassieke of gemodificeerde T), en V-stenting (stap V-stenting, gelijktijdig kussende stenting). Waarvan op crush-based en culotte gebaseerde stenting de meest populaire technieken zijn geweest.

Het is aangetoond dat de DK-crush een veilige en efficiënte procedure is, die het slagingspercentage van de uiteindelijke kussende balloninflatie (FKBI) effectief kan verhogen en langdurige ernstige nadelige cardiale gebeurtenissen (MACE) kan verminderen. In de klinische praktijk, vooral wanneer de bifurcatiehoek relatief klein of parallel was, heeft de DK-crush echter nog steeds verschillende beperkingen: (1) hoewel de eerste kussende balloninflatie (IKBI) de stutten die het zijtakostium bedekken kan wegduwen en de geometrische vorm van de opening opnieuw vormen, overtollige stutten zullen opzij worden gedrukt op de wand van het moedervat en het zijtakostium, waardoor turbulente stroming wordt veroorzaakt als gevolg van lokaal oneffen vatlumen; (2) als de stent van het hoofdvat eenmaal is losgelaten, zal de opening van de zijtak weer worden samengedrukt en verpletterd, wat resulteert in vervorming van de stent, malappositie of onvolledige bedekking nabij de vertakkingsarena en carina; (3) vanwege vervorming of samendrukking van de zijtak-stent bij het ostium, kan het opnieuw bedraden van de zijtak extreem moeilijk zijn met daaropvolgende moeilijkheden bij het passeren van de ballon, wat leidt tot lage kwaliteit of falen van FKBI, of soms vernietiging van de stent terwijl de draad loopt uit de stent.

Op culotte gebaseerde stenting is superieur aangetoond aan crush-gebaseerde stenting wat betreft vermindering van de zijtakrestenose, hoewel algehele MACE vergelijkbaar is in Scandinavische studies [PMID: 20031690]. Het is echter een essentiële vereiste van vergelijkbare grootte van de twee takken bij gebruik van de conventionele culotte-stenting. Zoals eerst door ons beschreven, heeft de gemodificeerde culotte-stenting [PMID: 22088451], om te beginnen met het stenten van de zijtak (kleinere tak) en door het vooraf inbedden van een ballon in de hoofdtak ter voorkoming van acuut takverlies, geen strikte vereiste van vergelijkbare grootte van de twee takken en het is bewezen dat het een veilige en efficiënte procedure is voor de behandeling van TBL. Als het diameterverschil tussen twee takken echter te groot is (>0,75 mm), zal een cirkelvormige onderexpansieband (CUEB) van de hoofdtakstent in het moedervat nabij de bifurcatiearena vaak voorkomen, aangezien de eerder geïmplanteerde zijtakstent de uitzetting van de later geïmplanteerde hoofdtakstent door zijn zijgat en het deel dat uitsteekt in het moedervat, wat leidt tot lokale malappositie van de stent en het risico op trombose in de stent. Voor het overwinnen van CUEB hebben we culotte-gebaseerde stenting verder verbeterd om een ​​nieuwe culotte-stenting te ontwikkelen, de DK-mini-culotte-stenting, door de volgende aanpassingen: (1) het vooraf inbedden van een ballon in de hoofdtak voor preventie van acute vaatverlies, (2) eerst de kleinere zijtak met een korter uitsteeksel (mini-uitsteeksel) van de stent in het moedervat plaatsen, (3) IKBI uitvoeren voorafgaand aan de stenting van de hoofdtak voor het volledig uitzetten van het zijgat en uitpuilende deel van de zijtakstent, (4) uiteindelijk hoofdtak van de stent na IKBI, gevolgd door FKBI.

Onze reeksstudies, waaronder het nabootsen van stenting in een kunstvat in vitro, hemodynamische en flow-field-onderzoeken in vitro of in vivo, en klinische pilotobservatie, hebben aangetoond dat de DK-mini-culotte-stenting noodzakelijk is voor het bereiken van hoogwaardige hemodynamische en morfologische resultaten, en is superieur aan de op verbrijzeling gebaseerde technieken voor de behandeling van TBL.

In het bijzonder heeft onze eerste klinische ervaring aangetoond dat de DK-mini-culotte-stenting verschillende voordelen heeft: (1) het efficiënt elimineren van CUEB en het voorkomen van stentmalappositie door IKBI; (2) technisch gemakkelijker uit te voeren, met name voor bedrading/herbedrading en voor het passeren van een ballon tijdens IKBI en FKBI; (3) technisch veiliger om de procedure te voltooien, vooral om de acute occlusie of het verlies van vaten te voorkomen; (4) het effectief voorkomen van de vervorming en ineenstorting die af en toe optrad bij het gebruik van de op verbrijzeling gebaseerde stenting; (5) meestal dicht bij de algemene techniek voor het behandelen van BL, ongeacht het verschil in grootte van takken en bifurcatiehoek; (6) potentiële langetermijnvoordelen vanwege volledige en gelijkmatige stentdekking in de behandelde segmenten, met name in de bifurcatiearena en carina. Er blijft echter geen strikt vergeleken onderzoek over om te valideren of de bovengenoemde technische superioriteit kan worden vertaald in klinische voordelen als het gebruik van de DK-mini-culotte-stent voor de behandeling van BL.

Onze hypothese was dus dat de DK-mini-culotte-stenting niet alleen technisch haalbaar is, maar ook superieur of in ieder geval niet inferieur is aan de DK-crush-stenting wat betreft het verminderen van in-stent-restenose en MACE. Hierbij voeren we nu een rechtstreekse, prospectieve, multicenter, niet-inferieure, gerandomiseerde en gecontroleerde studie uit om DK-culotte-stenting te vergelijken met DK-crush-stenting bij de behandeling van TBL.