Anestesia locale o regionale o generale per la riparazione dell'ernia: uno studio controllato randomizzato

Dopo l'approvazione da parte del Siriraj Institutional Review Board, verrà intrapreso uno studio prospettico randomizzato su pazienti programmati per sottoporsi a riparazione elettiva di ernia inguinale unilaterale presso il Siriraj Hospital. I pazienti, ASA I-III, maggiori di 18 anni saranno avvicinati nel reparto chirurgico ambulatoriale e reclutati in questo studio. Il consenso informato scritto sarà ottenuto da ciascuno di essi. I criteri di esclusione sono allergia a qualsiasi farmaco utilizzato in questo studio, ernia femorale, ernia ricorrente, ernia bilaterale, anomalie emorragiche, grave malattia epatica, renale o cardiovascolare, uso cronico di oppioidi, storia di utilizzo di farmaci antinfiammatori steroidei o non steroidei in passato 6 mesi, incapacità di comunicare in tailandese o di comprendere lo scopo dello studio.

Anestesia e procedura chirurgica

Tutti i pazienti saranno ricoverati un giorno prima dell'operazione come di routine e non riceveranno premedicazione. I pazienti verranno assegnati in modo casuale la mattina dell'operazione a ricevere una delle tre tecniche anestetiche: anestesia locale (LA), anestesia spinale (SA) o anestesia generale (GA) per la riparazione dell'ernia inguinale. Il processo di randomizzazione verrà eseguito mediante l'uso di un numero generato dal computer sigillato in una busta marrone. Tutti i pazienti saranno sottoposti a riparazioni di ernia inguinale standardizzate da tre chirurghi, A Trakarnsanga; V Chinsawangtanakul; T Akaraviputh, che accettano di seguire un preciso protocollo utilizzando la tecnica di Lichtenstein descritta da Amid.

Nel gruppo LA, i pazienti riceveranno un'anestesia locale simile a quella descritta da Amid et al. ad eccezione del fatto che al posto di una miscela di lidocaina e bupivacaina verrà utilizzata la lidocaina all'1% con adrenalina (1:200.000). Ai chirurghi verrà insegnato a eseguire la tecnica dell'anestesia locale in modo standardizzato.

Nel gruppo SA, i pazienti saranno posizionati in posizione laterale e verrà inserito un ago Whitacre 25 G nello spazio intervertebrale L3-4 e quindi verrà iniettata bupivacaina pesante 0,5% 15 mg. Il blocco sensoriale (T4 e sotto i dermatomi) al freddo e la puntura di spillo saranno testati prima di iniziare l'operazione. Una dose incrementale contenente 1 mg di midazolam e 25 mcg di fentanil verrà somministrata per via endovenosa se i pazienti nel gruppo LA e SA lo richiedono.

Nel gruppo GA, i pazienti saranno indotti con propofol 2 mg/kg e fentanyl 1.5 µg/kg. Viene quindi consentito loro di respirare spontaneamente con sevoflurano dal 2% al 2,5% in una miscela di ossigeno al 60% attraverso una maschera laringea. La concentrazione di fine espirazione del sevoflurano sarà regolata per mantenere il sevoflurano di fine espirazione 1MAC. Saranno somministrate dosi supplementari di 25 µg di fentanil se la frequenza cardiaca intraoperatoria e la pressione arteriosa sono superiori al 20% rispetto al basale.

Per l'analgesia postoperatoria, tutti i gruppi riceveranno un'infiltrazione di 10 ml allo 0,5% nelle ferite chirurgiche. Riceveranno anche paracetamolo per via orale due compresse ogni 6 ore e Arcoxia® (etoricoxib) 60-90 mg al giorno a meno che non sia controindicato per la durata della loro degenza ospedaliera. Verrà fornita morfina per via endovenosa 1-2 mg ogni 4 ore come farmaco rivoluzionario.

Per la dimissione dall'ospedale, i pazienti potranno dimettersi a casa quando soddisfano i criteri: ottenere e autosomministrarsi i farmaci; svolgere attività di cura di sé; seguire una dieta appropriata o gestire in altro modo le esigenze nutrizionali; follow-up con i fornitori designati.

Un campione di sangue di 7 ml verrà prelevato dalla vena antecubitale con tecnica asettica, adeguate procedure di decontaminazione e ago calibro 22 il giorno preoperatorio, a 8 e 24 ore dopo il completamento dell'intervento. I campioni di sangue saranno raccolti in provette senza anticoagulante per eseguire i saggi di interleuchina-1 beta (IL-1 beta), IL-6 e IL-10. Tutti i campioni di sangue saranno centrifugati per 15 min a 1000g. Il siero verrà conservato a -80 °C fino all'esecuzione del dosaggio per le citochine. IL-1 beta, IL-6 e IL-10 saranno valutati nel siero con il kit LEGEND MAX Human Interleukin ELISA (Biolegend, USA). In breve, la tecnica di immunodosaggio enzimatico a sandwich quantitativo utilizza anticorpi monoclonali specifici per IL-1 beta o IL-6 o IL-10. Le concentrazioni sieriche saranno calcolate mediante analisi di regressione con curve standard ed espresse in picogrammi per millilitro (pg/ml). Tutti i campioni saranno misurati in duplicato, con le medie utilizzate nelle analisi statistiche. Le concentrazioni minime rilevabili di IL-1 beta, IL-6 e IL-10 sono rispettivamente di 0,5 pg/ml, 1,6 pg/ml e 2 pg/ml.

Tutti i dati perioperatori saranno raccolti dalla cartella clinica dei pazienti e compilati in scheda di registrazione da uno degli autori. Gli infermieri di reparto e gli anestesisti postoperatori seguiranno il percorso assistenziale come di routine. I pazienti non hanno restrizioni sulle attività e sono incoraggiati a riprendere il lavoro e le normali attività quotidiane il prima possibile. I pazienti vengono dimessi secondo la routine presso il nostro rispettivo ospedale.

Verranno raccolti i seguenti dati: caratteristiche demografiche, diagnosi, durata dell'anestesia e dell'intervento chirurgico, conversione ad altre tecniche anestesiologiche o ad altri interventi, qualità del sollievo dal dolore, uso postoperatorio di analgesici e quantità di farmaci analgesici, complicanze intraoperatorie e postoperatorie, incidenza di nausea e vomito (PONV), durata della degenza postoperatoria, marcatori di infiammazione acuta, soddisfazione del paziente, incidenza di complicanze e tasso di riammissione nei 30 giorni successivi all'intervento. Le complicanze sono definite come sanguinamento o ematoma che richiedono un nuovo intervento o bendaggio compressivo, ritenzione urinaria che richiede cateterizzazione, febbre > 38° Celsius che richiede un trattamento farmacologico.

Gli esiti primari sono il dolore postoperatorio a riposo e alla mobilizzazione a 8 e 24 postoperatori misurati con punteggio di valutazione verbale (VRS) da 0 (nessun dolore) a 10 (peggior dolore). Le misure di esito secondarie sono marcatori infiammatori acuti. Gli esiti intermedi includono la durata dell'anestesia e dell'intervento chirurgico, il passaggio ad altre tecniche anestesiologiche, l'uso postoperatorio di analgesici e la quantità di farmaci analgesici, l'incidenza di nausea e vomito, la durata della degenza ospedaliera postoperatoria nell'unità di un'ora, la soddisfazione del paziente misurata con il punteggio di valutazione verbale ( VRS) da 0 (peggiore) a 100 (migliore), incidenza di complicanze e tasso di riammissione nei 30 giorni successivi all'intervento.

L'outcome primario è il dolore postoperatorio alla mobilizzazione a 24 anni dall'operazione. La dimensione del campione si basa su due studi precedenti, in cui i punteggi del dolore dei pazienti sottoposti ad anestesia locale sono 5,2 (DS=4,38), l'anestesia spinale è 4.0 (DS=2.08) e l'anestesia generale è 7,2 (SD=1,73), viene eseguito un calcolo per ottenere un errore di tipo I di 0,05 e una potenza dell'80% con un test bilanciato di analisi della varianza (ANOVA) utilizzando nQuery Advisor versione 7.0 (Statistical Solutions, Cork, Irlanda).2, 4 La dimensione del campione calcolata per gruppo è di 15 pazienti e il numero è aumentato a 18 pazienti per gruppo per includere il 20% di abbandoni.

Le variabili categoriali vengono analizzate mediante il test X2. Le variabili continue sono presentate come media e deviazione standard (SD) o mediana e intervallo interquartile (IQR) quando i dati non sono distribuzione normale. Il confronto tra i gruppi ha utilizzato l'ANOVA con il test post hoc di Bonferroni o il test di Kruskall Wallis quando i dati non sono distribuiti normalmente. Tutti i test statistici sono a due code e il valore P inferiore a 0,05 è considerato significativo per tutti i dati. L'analisi statistica viene eseguita utilizzando SPSS versione 18 per Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).