Terapia cognitivo comportamentale e psicoterapia interpersonale come trattamento per il disturbo depressivo maggiore (CIPPS)

Lo scopo principale dello studio è analizzare se la psicoterapia interpersonale (IPT) e la terapia cognitivo comportamentale (CBT) sono psicoterapie efficaci per i pazienti depressi, rispetto ai cambiamenti nella capacità lavorativa e alla diagnosi psichiatrica. Uno scopo secondario è quello di studiare i fattori moderatori nei due metodi. Lo studio ha un disegno randomizzato. Sarà eseguito presso la clinica psichiatrica di Sundsvall.

Le differenze effettive tra le diverse forme di psicoterapia per la depressione, quando la riduzione dei sintomi viene utilizzata come criterio di esito, sono piuttosto piccole. In una recente meta-analisi sono state confrontate le differenze di efficacia tra sette forme di psicoterapia (Cuijpers, van Straten, Andersson & van Oppen, 2008). L'efficacia è stata nel complesso la stessa.

Nelle linee guida del National Board of Health and Welfare in Svezia, la CBT e l'IPT sono raccomandate come scelte di prima mano per il trattamento della depressione lieve e moderata. Questa raccomandazione si basa su studi di altri paesi. In Svezia non sono stati pubblicati studi randomizzati comparativi di CBT e IPT.

Ipotesi Le ipotesi principali in questo studio sono che la CBT e l'IPT siano entrambi trattamenti efficaci per il Disturbo Depressivo Maggiore e che abbiano gli stessi effetti per quanto riguarda la remissione dalla depressione, ma che la CBT sia più efficace dell'IPT quando il ritorno al lavoro è la misura dell'esito . Verranno testate tre ipotesi del moderatore. La prima ipotesi del moderatore è che i pazienti con attaccamento evitante ottengono risultati migliori con la CBT, mentre i pazienti con attaccamento ansioso ottengono risultati migliori con l'IPT. La seconda ipotesi è che i pazienti con un RF più alto ottengano risultati migliori con l'IPT che con la CBT. La terza ipotesi del moderatore è che le donne rispondano meglio all'IPT e gli uomini alla CBT, in particolare se si considera il funzionamento relazionale. Nelle ipotesi del moderatore, sia la remissione dalla depressione che il ritorno al lavoro saranno criteri di esito.

Metodo Partecipanti Ai pazienti che cercano un trattamento con la diagnosi di disturbo depressivo maggiore (MDD) e che indicano una depressione lieve o moderata nel Beck's Depression Inventory verrà chiesto di partecipare. Il criterio di inclusione è quindi Disturbo depressivo maggiore con gravità lieve o moderata. I criteri di esclusione sono psicosi, abuso di droghe in corso, disturbo neuropsichiatrico grave, disturbo di personalità cluster B. Saranno esclusi anche i pazienti con depressione grave. Escluderemo anche i pazienti che hanno usufruito della pensione di invalidità e includeremo solo i pazienti che hanno l'indennità di malattia, poiché è improbabile che la psicoterapia con 14 sedute sia sufficiente per i pazienti con pensione di invalidità. Non ci sarà alcun braccio di trattamento con solo farmaci. Il trattamento in corso non è un ostacolo alla partecipazione, ma se possibile si eviteranno cambiamenti nella terapia. Il farmaco sarà registrato. I pazienti saranno randomizzati alle alternative di trattamento. In tutto, 96 pazienti prenderanno parte allo studio.

Sedici terapisti parteciperanno allo studio. Otto di loro daranno CBT e otto daranno IPT. I terapisti hanno almeno il livello base di formazione in psicoterapia secondo le norme svedesi. Sono psicologi, assistenti sociali e infermieri psichiatrici. Sono stati addestrati nei rispettivi metodi, hanno esperienza in esso e hanno una supervisione continua, che continuerà durante lo studio.

Trattamenti La terapia interpersonale (IPT) sarà erogata secondo il manuale standard (Weissman, Klerman & Markowitz, 2000). L'IPT è un trattamento manualizzato incentrato sul problema, originariamente creato per il trattamento della depressione, ma ora utilizza anche manuali per altri disturbi. Il meccanismo di funzionamento del trattamento dovrebbe essere l'aumentata capacità del paziente di collegare l'umore con gli eventi interpersonali, consentendogli così di influenzare l'umore risolvendo i problemi interpersonali. Quattro distinte aree problematiche sono state definite come associate alla depressione. Il paziente e il terapeuta iniziano il trattamento identificando i problemi psichiatrici e interpersonali del paziente. Al termine della fase introduttiva, viene selezionata un'area problematica come obiettivo principale. Le restanti sessioni, fino alla fase conclusiva, sono dedicate ad aiutare il paziente a trovare modi per gestire il problema selezionato. La terapia comprenderà 14 sessioni.

La terapia cognitivo comportamentale verrà erogata secondo i manuali di a) attivazione comportamentale durante 14 sessioni (Jacobson, Martell & Dimidjian 2001) eb) terapia cognitiva per la depressione secondo Beck et al. L'attivazione del comportamento si basa su un modello contestuale di depressione, in cui il legame tra comportamento evitante e depressione è al centro e il meccanismo di cambiamento dovrebbe essere strategie di attivazione che mirano a minare la punizione e aumentare il rinforzo positivo dall'ambiente. La concettualizzazione della depressione sottolinea la relazione tra attività e umore e il ruolo dei cambiamenti contestuali che possono portare a un ridotto accesso ai rinforzi associati alla depressione. Il modello sottolinea l'importanza dei modelli di evitamento e ritiro (ad esempio, di situazioni interpersonali, richieste di routine della vita quotidiana o occupazionale, pensieri o sentimenti angoscianti). Il contatto con potenziali rinforzi antidepressivi può spesso essere vissuto inizialmente come una punizione, e quindi l'evitamento del contatto riduce al minimo il disagio a breve termine ma è associato a maggiori difficoltà a lungo termine, sia riducendo le opportunità di contattare rinforzi ambientali potenzialmente antidepressivi sia creando o esacerbando nuovi problemi secondaria alla ridotta attività. Una maggiore attivazione è presentata come una strategia per interrompere questo ciclo (Martell, Addis & Jacobson, 2001). Alcuni terapeuti includeranno anche la consapevolezza nella loro CBT.

Il disegno ha carattere di efficacia nel senso che i criteri di esclusione sono pochi e le terapie, anche se manuali, saranno effettuate secondo le modalità abitualmente svolte in questa clinica. Cercheremo di accertare che le terapie siano eseguite con accuratezza, avendo una supervisione su ogni forma di terapia. L'aderenza sarà valutata dai terapisti dopo ogni sessione e filmando un numero limitato di terapie da ciascun terapista, al fine di accertare l'integrità del trattamento. Verrà utilizzata la scala di valutazione della psicoterapia dello studio collaborativo-6 (CSPRS-6; Markowitz, Spielman, Scarvalone & Perry, 2000), che è la scala standard per valutare l'aderenza alla CBT e all'IPT.

In entrambe le forme terapeutiche i trattamenti durano 14 sedute. L'esito sarà valutato al termine del trattamento.

L'inclusione dei partecipanti è iniziata nel gennaio 2011 e continua per tutto l'autunno 2013.