Vorapaxar come terapia antipiastrinica aggiuntiva in pazienti con e senza diabete mellito (OPTIMUS-5)

La doppia terapia antipiastrinica (DAPT) con aspirina e un inibitore del recettore P2Y12, più frequentemente clopidogrel, rappresenta lo standard di cura per la prevenzione secondaria a lungo termine degli eventi aterotrombotici nei pazienti con infarto miocardico (MI) o arteriopatia periferica (PAD). Tuttavia, i tassi di recidive ischemiche rimangono elevati, in parte a causa del fatto che altre vie di segnalazione piastrinica, come l'aggregazione piastrinica indotta dalla trombina, continuano ad essere attivate. Vorapaxar è un nuovo inibitore del recettore attivato dalla proteasi (PAR)-1, attivo per via orale, competitivo e lentamente reversibile, che esercita una potente inibizione dell'aggregazione piastrinica mediata dalla trombina. È approvato per l'uso clinico dalla Food and Drug Administration per la riduzione degli eventi cardiovascolari trombotici in pazienti con anamnesi di infarto del miocardio o con arteriopatia periferica. È noto che i pazienti con DM sono a maggior rischio di eventi aterotrombotici ricorrenti, che si traducono in esiti peggiori, nonostante l'uso della terapia standard di cura. Ciò è in parte dovuto al fenotipo piastrinico iperreattivo, che caratterizza i pazienti affetti da DM, e alla risposta inadeguata agli agenti antipiastrinici orali, incluso il clopidogrel. È importante sottolineare che nei pazienti affetti da DM con pregresso infarto del miocardio inclusi nello studio TRA 2P, vorapaxar ha ridotto del 27% l'end point primario composito a 3 anni e ha portato a una maggiore riduzione del rischio assoluto rispetto a quelli senza DM. Pertanto, vorapaxar è un'interessante opzione terapeutica per i pazienti affetti da diabete mellito con un precedente infarto del miocardio. Tuttavia, ad oggi gli effetti PD di vorapaxar nei pazienti con DM e come questi possano differenziarsi dai pazienti non DM non sono stati esplorati. Inoltre, le attuali tendenze nella pratica clinica vedono molti pazienti sospendere l'aspirina e mantenere il clopidogrel. Quindi, il ruolo di vorapaxar come parte di un doppio regime di trattamento antitrombotico combinato con clopidogrel (e sospensione dell'aspirina) rappresenta un'altra importante area di interesse clinico, al fine di massimizzare la protezione ischemica riducendo il rischio di sanguinamento. Lo studio prospettico proposto in parallelo condotto in pazienti post-IM o con PAD con e senza DM mirerà a valutare gli effetti farmacodinamici di vorapaxar in aggiunta alla DAPT standard con aspirina e clopidogrel, nonché in combinazione con clopidogrel solo dopo la sospensione dell'aspirina . Le valutazioni farmacodinamiche saranno eseguite in più punti temporali, con diversi saggi che esplorano molteplici percorsi di aggregazione piastrinica.