Diabete e Medicina Manipolativa Osteopatica (OMM)

Il piano di ricerca

Obiettivi Il diabete di tipo II è un disturbo endocrino comune del metabolismo del glucosio che è legato a una considerevole morbilità e mortalità. Negli Stati Uniti, il diabete è una delle principali cause di disturbi cardiovascolari tra cui malattie cardiache e ictus. Continua ad aumentare in prevalenza nonostante i progressi compiuti nei metodi di controllo del glucosio diabetico. Il diabete è una malattia cronica complessa che comporta continue cure mediche e strategie di autogestione. Le principali strategie di trattamento consistono in farmaci e modifiche dello stile di vita. Tuttavia, le strategie utilizzate negli studi clinici, sebbene efficaci, non sono pratiche in quanto sono intensive e costose per garantire il mantenimento di queste strategie di trattamento nel tempo. Esiste una grande opportunità per le modalità di trattamento che sono convenienti e facilmente implementabili come l'OMT.

La letteratura osteopatica suggerisce che potrebbe esserci un ruolo per l'OMT nel trattamento dei pazienti con diabete mellito. Ciò è supportato dai nostri dati preliminari riportati di seguito. Il protocollo OMT sviluppato per questo studio di ricerca si basa sulla letteratura osteopatica e orientato all'ottimizzazione della funzione corporea per i pazienti con diabete di tipo II e omeostasi glicemica. L'OMT utilizza forze manuali dirette a migliorare la funzione fisiologica e l'omeostasi riducendo le disfunzioni localizzate del corpo denominate disfunzioni somatiche. L'OMT può essere utile nel ridurre i livelli di glucosio nel sangue nei soggetti diabetici di tipo 2. Migliorare i livelli di glucosio nei diabetici di tipo II ridurrebbe le morbilità e le complicanze di questo disturbo e avrebbe un grande impatto sugli esiti di salute dei pazienti e sui sistemi sanitari di tutto il mondo.

Obiettivi specifici: Determinare se il protocollo OMT delineato in questo studio migliorerà i livelli di glucosio e A1C in individui con diabete di tipo II.

1. Indagare se l'uso di OMM (medicinale manipolativo osteopatico) mirato alla funzione pancreatica ridurrà la glicemia nei pazienti diabetici dopo ogni trattamento OMM (effetti a breve termine)
2. Valutare se l'uso di OMM mirato alla funzione pancreatica per un periodo di 3 mesi ridurrà la glicemia nei pazienti diabetici (effetti a lungo termine)
3. Valutare se l'uso di OMM mirato alla funzione pancreatica per un periodo di 3 mesi ridurrà i livelli di A1C nei pazienti diabetici (effetti a lungo termine)

L'outcome primario per i livelli di glucosio sarà misurato ottenendo i livelli di glucosio pre e post OMT/OMT-sham in ciascuna delle 6 sessioni di trattamento erogate ogni 2 settimane per 3 mesi. La misura dell'esito primario per i livelli di A1C sarà misurata ottenendo campioni di sangue al tempo 0, alla fine dei mesi 1, 2 e 3. I risultati saranno confrontati tra i gruppi OMT e OMT-sham. Se i risultati supportano le ipotesi, il protocollo OMT può essere filmato su video ed eseguito in workshop per altri medici osteopati per migliorare il controllo del glucosio nei loro pazienti diabetici di tipo II.

Contesto Una revisione sistematica completa della letteratura osteopatica pubblicata ha trovato poche prove dell'OMT come parte della gestione del diabete di tipo II. Tuttavia, i pochi articoli pubblicati forniscono incoraggiamento per futuri studi su questo argomento. Un piccolo studio, che è stato successivamente analizzato nuovamente, ha suggerito che l'OMT può ridurre i livelli di glucosio nel sangue e aumentare la secrezione di insulina nei pazienti diabetici. In questo studio 150 pazienti diabetici hanno misurato la glicemia a digiuno e questo è stato seguito dalla fornitura di OMT mirato a produrre stimolazione pancreatica e livelli di glucosio. Ai pazienti è stata misurata la glicemia 30 minuti e/o 60 minuti dopo la sessione OMT. I risultati ottenuti hanno rivelato una rapida diminuzione dei livelli di glucosio dei pazienti trattati. I ricercatori hanno ottenuto risultati simili nel corso della nostra cura dei pazienti diabetici di tipo II. Uno studio pilota caso-controllo ha rilevato risultati palpatori osteopatici coerenti nei pazienti con diabete di tipo II rispetto ai pazienti non diabetici. Altra letteratura osteopatica supporta l'uso dell'OMT nel trattamento delle complicanze muscoloscheletriche correlate al diabete Alla luce delle scarse prove della letteratura osteopatica precedentemente pubblicata e dell'impatto potenzialmente elevato che i risultati avrebbero effetti dell'OMT sui livelli di glucosio e A1C nei pazienti con diabete di tipo II diagnosticato rispetto a un protocollo di trattamento fittizio dell'OMT. Gli obiettivi di questo studio saranno determinare se l'OMT è efficace nella gestione dei pazienti con diabete di tipo II.

Analisi/metodi di potenza:

L'analisi della potenza è stata eseguita per stimare una dimensione ottimale del campione richiesta per ottenere almeno l'80% della potenza statistica nell'analisi ANCOVA. Una dimensione dell'effetto come input necessario per l'analisi della potenza è stata stimata sulla base delle informazioni nel riferimento che ha studiato gli effetti di un programma educativo con esercizio sui livelli di glucosio nel sangue e A1C in soggetti con diabete di tipo 2. È necessario un totale di 90 soggetti diabetici di tipo II per rilevare la dimensione dell'effetto stimata di d=0,6 con una potenza statistica dell'80% e α=0,05. Dopo aver tenuto conto di un tasso di abbandono previsto del 10%, verrà reclutato un totale di 100 soggetti con diabete di tipo II.

La sperimentazione sarà registrata su Clinicaltrials.gov. Il reclutamento sarà l'obiettivo principale nei primi 3 mesi dello studio. Tutte le modalità di reclutamento di cui sopra verranno riviste ogni 3 mesi fino al completamento del processo.

Disegno e metodi della ricerca Soggetti: i partecipanti con diabete di tipo II diagnosticato saranno randomizzati nell'intervento OMT o nelle coorti OMM-sham per il confronto degli effetti del protocollo OMT sulle nostre misure di esito.

Caratteristiche della popolazione del soggetto:

Dimensione del campione: 100 Fascia di età: 30-90 anni Sesso: maschio o femmina Origine razziale/etnica: qualsiasi Stato di salute: diabete di tipo II diagnosticato almeno 5 anni prima dell'inclusione in questo studio

Campioni, registrazioni e dati: saranno raccolti dai singoli partecipanti a questo studio. I livelli di glicemia e A1C saranno ottenuti utilizzando un glucometro e kit A1C e saranno elaborati e registrati al momento della visita.

Piano di reclutamento:

I soggetti saranno reclutati tramite reclutamento diretto dal NYIT Academic Health Care Center e dai centri Family Health Care, affissione di volantini approvati dall'IRB in luoghi pubblici locali, contatto con endocrinologi locali per identificare i pazienti interessati e presentare lo studio ai gruppi locali di supporto per le malattie diabetiche e simposi. Il NYIT Academic Health Care Center e Family Health Care Centers in cui i ricercatori vedono i pazienti forniscono servizi sanitari a oltre 500 pazienti con diabete di tipo II ogni anno. Gli investigatori recluteranno direttamente i partecipanti per questo studio clinico utilizzando queste raccomandazioni. I volantini approvati dall'IRB saranno posizionati in aree visibili dei nostri centri sanitari. Il volantino riporterà il nome del ricercatore principale, il numero dell'ufficio e l'indirizzo e-mail dei potenziali partecipanti. Saranno contattati gli organizzatori dei gruppi di supporto locali e dei simposi per il diabete. Il ricercatore principale chiederà di partecipare alla riunione per fornire una breve introduzione allo studio e reclutare partecipanti che potrebbero soddisfare i criteri di ammissibilità. Altri endocrinologi locali possono essere chiamati per introdurre lo studio e per richiedere che questi specialisti identifichino eventuali suoi pazienti che potrebbero essere interessati alla nostra ricerca.

Procedura di consenso:

Ai soggetti reclutati e ammissibili verrà presentato il modulo di consenso e verrà concesso tutto il tempo necessario per leggere o far leggere il modulo a loro per decidere. Un investigatore di facoltà sarà presente durante questo processo per rispondere a qualsiasi domanda il soggetto possa avere. Il consenso alla loro partecipazione allo studio utilizzando una forma scritta sarà ottenuto da un ricercatore di facoltà.

Potenziali rischi per i partecipanti:

Il soggetto può provare un lieve disagio emotivo dal parlare della propria storia medica o dell'esame fisico strutturale. Come per tutti gli individui trattati con OMT, il soggetto può provare dolore dopo l'OMT. Il soggetto può avvertire disagio dal test della glicemia. I rischi associati ai polpastrelli per i livelli di glucosio nel sangue e A1C includono il rischio di sanguinamento, infezione o sincope. Saranno seguite le precauzioni standard durante le procedure con il polpastrello. In alternativa, i soggetti possono beneficiare di una maggiore consapevolezza dei vari aspetti della loro diagnosi.

Protezione dai rischi:

In caso di qualsiasi effetto negativo di questo studio, Sonia Rivera-Martinez, DO, Karen Sheflin, DO o Jayme Mancini, DO, PhD, saranno contattati in merito all'incidente e il soggetto cesserà ogni partecipazione allo studio di ricerca. Inoltre, l'Institutional Review Board (IRB) sarà informato dell'effetto negativo entro 24 ore lavorative. Nessun inganno verrà utilizzato in questo studio. Se la ricerca dovesse rivelare una condizione medica o potenzialmente preoccupante, al soggetto verrà consigliato di fissare un appuntamento con il proprio medico di base. Per tutti i protocolli approvati dall'IRB sono richiesti rapporti semestrali sullo stato di avanzamento e rapporti annuali di rinnovo al NYIT IRB. Eventuali effetti avversi saranno valutati dall'intero IRB. Si noti che questo protocollo di ricerca sarà sottoposto all'approvazione dell'IRB.

La partecipazione allo studio sarà del tutto volontaria e confidenziale. Nello studio, ai soggetti verrà assegnato un numero a scopo di accecamento. Ad ogni soggetto verrà assegnato e dato un identificativo di registrazione che non contiene alcun contenuto che possa identificare il soggetto. Ad esempio, IRB1130_PDC001 sarà l'identificazione del soggetto per il primo soggetto e IRB1130_PDC002 sarà per il secondo soggetto e così via. Il nome, la data di nascita o altro materiale identificativo del soggetto non saranno inclusi in questo file. L'identità del numero del soggetto sarà protetta nell'ufficio dell'investigatore principale su un computer desktop che richiede un login e una password per l'accesso.

L'accesso alle informazioni del soggetto sarà consentito solo dal gruppo di ricerca per garantire la riservatezza. Il questionario ei dati del test non conterranno informazioni sull'identificazione del paziente e, se stampati, saranno conservati sotto chiave nell'ufficio del ricercatore principale. Se non viene stampato, verrà conservato su una password protetta sul nostro computer. Dal momento che non esiste materiale identificativo per ogni fascicolo soggetto, solo gli investigatori sapranno quali dati sono correlati a quale soggetto. Pertanto, i dati del soggetto sono salvaguardati in un programma conforme a HIPAA e sono separati da qualsiasi file clinico del paziente. Il processo di mantenimento della riservatezza dei soggetti di ricerca umana è praticato dalla facoltà, dal personale e dagli studenti del NYITCOM e monitorato dall'Assistente Preside della Ricerca e dal NYIT IRB.

Rischi per i soggetti:

I metodi utilizzati in questo studio sono a rischio minimo e non diversi da quelli utilizzati nell'assistenza sanitaria standard. Potrebbe esserci o meno un beneficio diretto per i soggetti durante lo studio, tuttavia, le informazioni tratte dallo studio potrebbero beneficiare i soggetti o altre persone con diabete di tipo II in futuro.

Misure di risultato (A) Livelli di glucosio a digiuno: ogni partecipante sarà testato 12 volte nel corso della sua partecipazione individuale allo studio di ricerca. I livelli di glucosio a digiuno saranno ottenuti prima dell'OMT/OMT-sham e 30 minuti dopo il completamento dell'OMT/OMT-sham. Ogni sessione OMT/OMT-sham durerà 15 minuti e sarà programmata dalle (8:00 alle 10:00). Ogni partecipante avrà un totale di 6 sessioni di trattamento che saranno programmate ogni 2 settimane. Saranno utilizzati kit specifici per il test del glucometro allo scopo di ottenere i livelli di glucosio. I soggetti saranno programmati per i trattamenti OMT/OMT-sham alla stessa fascia oraria per ogni visita per diminuire la probabilità di variabilità del glucosio dovuta alle misurazioni effettuate in diversi momenti della giornata. (Fare riferimento all'Appendice A - Protocollo per la glicemia a digiuno)

(B) Livelli A1C: ogni partecipante sarà testato 4 volte nel corso della sua partecipazione individuale allo studio di ricerca. I livelli A1C saranno ottenuti pre-OMT/OMT-sham alla prima visita e alla fine della seconda, quarta e sesta visita. I livelli di A1C hanno una vita media di circa 28 giorni. È quindi ragionevole aspettarsi un cambiamento intorno a questo lasso di tempo.

Tutti i partecipanti saranno programmati per la loro prima visita, che includerà la documentazione del rispetto dei criteri di ammissibilità, il consenso e l'assegnazione a una coorte, le misure dei risultati della prima visita e il primo OMT o OMT-sham assegnato. Le misure di esito primario dei livelli di glucosio saranno valutate prima e dopo l'OMT/OMT-sham in ciascuna delle loro 6 visite che saranno programmate ogni 2 settimane per 3 mesi.

I soggetti saranno istruiti a mantenere lo stesso livello di attività fisica, continuare la loro dieta attuale ed evitare cambiamenti in questi durante il periodo di prova. In caso di modifiche, i soggetti saranno invitati a informare uno dei ricercatori dello studio. Quest'ultimo è quello di diminuire la probabilità di variazioni nei livelli di glucosio a causa di cambiamenti nei livelli di attività fisica o cambiamenti nella dieta.

Protocollo OMT per il diabete di tipo II: settimane 1-6:

Rapporti precedenti suggeriscono che le aree primarie del corpo particolarmente importanti per l'omeostasi del glucosio nel sangue includono il sistema nervoso autonomo (innervazione parasimpatica attraverso il nervo vago, innervazione simpatica del pancreas e del fegato, dei reni e delle ghiandole surrenali), il diaframma toracolombare, il sistema linfatico addominale ( compreso il mesentere) e il pancreas, il fegato e le ghiandole surrenali stesse.

I ricercatori hanno selezionato le tecniche per il protocollo OMT che sono state utilizzate dal Dr. Bandeen nel suo studio in cui i livelli di glucosio sono stati ridotti e quelle raccomandate in altri studi per il trattamento del diabete di tipo 2. Fare riferimento all'elenco di seguito.

1. Rilascio suboccipitale
2. Rilascio dello stretto toracico
3. Alza costola Costola sinistra 2-9 costola destra 5-12 e costola senza costola alzata destra L1-2
4. Punti di Chapman per pancreas e fegato
5. Tratto fasciale del pancreas in asse longitudinale
6. Test e trattamento della motilità pancreatica
7. Tecnica fasciale pancreatica
8. Stimolazione pancreatica attraverso l'angolo delle costole 3-5
9. Inibizione del ganglio celiaco
10. Pompa epatica

Le tecniche di cui sopra sono ben descritte nella letteratura osteopatica. Il protocollo OMT-Sham comporterà semplicemente il posizionamento delle mani nelle aree generali in cui vengono somministrate le tecniche OMM selezionate dall'OMT. Ogni tecnica verrà eseguita per circa un minuto ciascuna.

Tutti i medici curanti avranno la certificazione del Consiglio dell'American Osteopathic Association (AOA) per eseguire trattamenti manipolativi osteopatici. Ci saranno 2 medici che saranno specificamente formati per fornire i protocolli di trattamento OMT o OMT-Sham. Questa misura assicurerà che le tecniche siano eseguite in modo uniforme. Ogni medico curerà un numero approssimativamente uguale di soggetti.

I medici curanti saranno istruiti a eseguire le tecniche di trattamento OMT e OMT-Sham nell'esatto ordine elencato e descritto in questa proposta. Le tecniche manipolative del protocollo OMT sono quelle che sono state ben descritte nei libri di testo osteopatici standard. Il protocollo di trattamento fittizio per questo studio è stato progettato per essere analogo al regime OMT per quanto riguarda il tempo di trattamento, le aree trattate e il posizionamento dei soggetti.

Aspettative per lo studio proposto:

Se il protocollo OMT è efficace nel trattamento dei soggetti diabetici di tipo II, i ricercatori si aspettano una riduzione dei livelli di glucosio a breve e lungo termine e una riduzione dei livelli di A1C nel corso dello studio di ricerca.

Analisi Per indagare gli obiettivi specifici primari, verrà utilizzata l'analisi della covarianza (ANCOVA) per confrontare i cambiamenti nelle sessioni prima e dopo il trattamento per i gruppi OMT e OMT-sham con una potenza statistica dell'80% e α=0,05. Le analisi saranno condotte utilizzando IBM SPSS Statistics 22.

Potenziali difficoltà e limitazioni delle procedure proposte e approcci alternativi per testare le ipotesi:

Le difficoltà associate a questo studio sono state affrontate ove possibile. La variabilità nelle storie di diabete di tipo II e i sintomi associati saranno affrontati analizzando i loro effetti sulle misure di esito. L'elevato tasso di abbandono associato ai partecipanti diabetici viene affrontato pianificando di reclutare un ulteriore 10% del numero previsto necessario per la significatività. Potrebbe esserci un pregiudizio di campionamento in cui le persone con diabete di tipo II e potrebbero avere maggiori probabilità di perseguire trattamenti presso i nostri centri sanitari a causa della varietà di fornitori disponibili e del supporto sociale.

Calendario Il protocollo OMT è stato sviluppato utilizzando la letteratura osteopatica disponibile e testando la somministrazione del protocollo da parte di PI sui suoi pazienti diabetici di tipo II. È necessario testare il protocollo OMT per dimostrare miglioramenti significativi nella funzione dei livelli di glucosio e A1C tra gli individui con diabete di tipo II in uno studio controllato randomizzato. Gli sforzi di reclutamento continueranno fino a quando non verrà raggiunta la dimensione del campione richiesta per la significatività, come descritto nell'analisi. L'analisi statistica verrà calcolata ogni 6 mesi per determinare le tendenze nelle misure di esito primarie e valutare eventuali effetti collaterali segnalati. Se i rischi superano i benefici, prendere in considerazione la modifica dei metodi o la cessazione. L'analisi statistica finale sarà effettuata al termine della sperimentazione.

APPENDICE A - Protocollo per la glicemia a digiuno

Istruzioni ai soggetti per la glicemia a digiuno:

• Non mangiare o bere altro che acqua per otto ore prima dell'appuntamento in cui verrà effettuata la misurazione della glicemia a digiuno.
• Evita di prendere i loro farmaci per il diabete fino a quando l'incontro di ricerca non sarà stato completato.

• Si prega di segnalare immediatamente allo sperimentatore che esegue la misurazione della glicemia a digiuno se il partecipante ha o avverte uno dei seguenti sintomi in qualsiasi momento durante l'incontro di ricerca:

  • Sudorazione e tremori
  • Debolezza
  • Confusione
  • Irritabilità
  • Pallido
  • Battito cardiaco accelerato
  • Non coordinato
  • Eccessiva stanchezza
  • Visione sfocata

Istruzioni per il personale di ricerca, i ricercatori e i ricercatori medici:

Soggetto con ipoglicemia: glicemia a digiuno < 70 e/o con uno qualsiasi dei sintomi di cui sopra:

1. Fornire al paziente un bicchierino di succo d'arancia o di mela o un frullato di Glucerna. Contattare un investigatore medico per valutare l'argomento. Il medico investigatore prenderà la decisione clinica se il paziente deve essere indirizzato al pronto soccorso più vicino o può essere dimesso in sicurezza a casa sua.
2. Il paziente non riceverà un trattamento OMT/OMT fittizio in quello specifico incontro di ricerca

Soggetto con iperglicemia: Glicemia a digiuno > 300 e/o con uno qualsiasi dei suddetti sintomi:

1. Contattare un investigatore medico per valutare l'argomento. Il medico sperimentatore prenderà la decisione clinica se al paziente debba essere somministrata e monitorata insulina ad azione rapida, o indirizzato al pronto soccorso più vicino o può essere dimesso in sicurezza a casa sua.
2. Il paziente non riceverà un trattamento OMT/OMT fittizio in quello specifico incontro di ricerca