Diabetes a osteopatická manipulativní medicína (OMM)

Výzkumný plán

Cíle Diabetes typu II je běžná endokrinní porucha metabolismu glukózy, která je spojena se značnou morbiditou a mortalitou. Ve Spojených státech je diabetes hlavní příčinou kardiovaskulárních poruch včetně srdečních chorob a mrtvice. Prevalence stále narůstá navzdory pokrokům dosaženým v metodách kontroly diabetické glukózy. Diabetes je komplexní chronické onemocnění, které zahrnuje nepřetržitou lékařskou péči a strategie sebeřízení. Hlavní léčebné strategie zahrnují léky a úpravy životního stylu. Nicméně strategie používané v klinických studiích, i když jsou účinné, jsou nepraktické, protože jsou intenzivní a nákladné k zajištění zachování těchto léčebných strategií v průběhu času. Velká příležitost existuje pro léčebné modality, které jsou cenově dostupné a snadno implementovatelné, jako je OMT.

Osteopatická literatura naznačuje, že OMT může hrát roli v léčbě pacientů s diabetes mellitus. Potvrzují to naše předběžné údaje uvedené níže. Protokol OMT vyvinutý pro tuto výzkumnou studii je založen na osteopatické literatuře a je zaměřen na optimalizaci tělesných funkcí u pacientů s diabetem typu II a homeostázou krevní glukózy. OMT využívá manuální síly zaměřené na zlepšení fyziologických funkcí a homeostázy snížením lokalizovaných dysfunkcí těla označovaných jako somatické dysfunkce. OMT může být prospěšné při snižování hladiny glukózy v krvi u jedinců s diabetem 2. typu. Zlepšení hladin glukózy u diabetiků typu II by snížilo morbiditu a komplikace této poruchy a mělo by velký dopad na zdravotní výsledky pacientů i na systémy zdravotní péče po celém světě.

Specifické cíle: Zjistit, zda protokol OMT nastíněný v této studii zlepší hladiny glukózy a A1C u jedinců s diabetem II.

1. Zkoumat, zda použití OMM (osteopatické manipulativní medicíny) zaměřené na funkci pankreatu sníží hladinu glukózy v krvi u diabetických pacientů po každé léčbě OMM (krátkodobé účinky)
2. Zkoumat, zda použití OMM zaměřené na funkci pankreatu po dobu 3 měsíců sníží hladinu glukózy v krvi u diabetických pacientů (dlouhodobé účinky)
3. Zkoumat, zda použití OMM zaměřeného na funkci pankreatu po dobu 3 měsíců sníží hladiny A1C u diabetických pacientů (dlouhodobé účinky)

Primární výsledné měření hladin glukózy bude měřeno získáním hladin glukózy před a po OMT/OMT-sham při každém ze 6 léčebných sezení podávaných každé 2 týdny po dobu 3 měsíců. Primární výsledná míra pro hladiny A1C bude měřena získáním vzorků krve v čase 0, na konci měsíců 1, 2 a 3. Výsledky budou porovnány mezi skupinami OMT a OMT-sham. Pokud výsledky podporují hypotézy, lze protokol OMT natočit na video a provést na workshopech pro jiné osteopatické lékaře, aby se zlepšila kontrola glukózy u jejich pacientů s diabetem II.

Pozadí Komplexní systematický přehled publikované osteopatické literatury nalezl málo důkazů o OMT jako součásti léčby diabetu II. Nicméně několik publikovaných článků poskytuje povzbuzení pro budoucí studie na toto téma. Malá studie, která byla následně znovu analyzována, naznačila, že OMT může snížit hladinu glukózy v krvi a zvýšit sekreci inzulínu u diabetických pacientů. V této studii byla u 150 diabetických pacientů změřena hladina glukózy v krvi nalačno a poté byla provedena OMT zaměřená na stimulaci pankreatu a hladiny glukózy. U pacientů byla měřena glukóza buď 30 minut a/nebo 60 minut po sezení OMT. Získané výsledky odhalily rychlý pokles hladin glukózy u léčených pacientů. Výzkumníci získali podobné výsledky v průběhu naší péče o pacienty s diabetem II. Pilotní studie případ-kontrola zjistila konzistentní osteopatické palpační nálezy u pacientů s diabetem typu II ve srovnání s nediabetickými pacienty. Jiná osteopatická literatura podporuje použití OMT při léčbě muskuloskeletálních komplikací souvisejících s diabetem Vzhledem k malým důkazům dříve publikované osteopatické literatury a potenciálně vysokému dopadu, který by výsledky mohly mít, navrhují výzkumníci provést studii, která by prozkoumala možné účinky OMT na hladiny glukózy a A1C u pacientů s diagnostikovaným diabetem typu II ve srovnání s protokolem OMT-falešné léčby. Cílem této studie bude zjistit, zda je OMT účinná při léčbě pacientů s diabetem II.

Výkonová analýza/metody:

Analýza síly byla provedena za účelem odhadu optimální velikosti vzorku potřebné k dosažení alespoň 80 % statistické síly v analýze ANCOVA. Velikost účinku jako nezbytný vstup pro analýzu síly byla odhadnuta na základě informací v odkazu, který zkoumal účinky vzdělávacího programu s cvičením na hladinu glukózy v krvi a A1C u subjektů s diabetem 2. typu. K detekci odhadované velikosti účinku d=0,6 se statistickou silou 80 % a a=0,05 je zapotřebí celkem 90 subjektů s diabetem typu II. Po započtení očekávané míry úbytku 10 % bude přijato celkem 100 subjektů s diabetem typu II.

Zkouška bude registrována na Clinictrials.gov. Nábor bude hlavním cílem v prvních 3 měsících studia. Všechny výše uvedené způsoby náboru budou znovu navštěvovány každé 3 měsíce, dokud nebude proces ukončen.

Design výzkumu a metody Předmět: Účastníci s diagnostikovaným diabetem typu II budou randomizováni do OMT intervence nebo OMM-sham kohorty pro srovnání účinků OMT protokolu na naše výsledná měření.

Charakteristika populace subjektů:

Velikost vzorku: 100 Věkové rozmezí: 30-90 let Pohlaví: Muž nebo žena Rasový/etnický původ: jakýkoli Zdravotní stav: Diabetes typu II diagnostikovaný nejméně 5 let před zařazením do této studie

Vzorky, záznamy a data: budou shromážděny od jednotlivých účastníků této studie. Hladiny glukózy v krvi a A1C budou získány pomocí glukometru a souprav A1C a budou zpracovány a zaznamenány v době návštěvy.

Náborový plán:

Subjekty budou získávány přímým náborem z NYIT Academic Health Care Center a center Family Health Care, vyvěšováním letáků schválených IRB na místních veřejných místech, kontaktem s místními endokrinology za účelem identifikace zainteresovaných pacientů a uvedení studie do místních podpůrných skupin pro diabetická onemocnění a sympozií. NYIT Academic Health Care Center a Family Health Care Centers, ve kterých vyšetřovatelé navštěvují pacienty, poskytují zdravotní služby více než 500 pacientům s diabetem typu II ročně. Vyšetřovatelé přímo naberou účastníky pro tuto klinickou studii pomocí těchto doporučení. Letáky schválené IRB budou umístěny na viditelných místech našich zdravotních středisek. Leták bude obsahovat jméno hlavního řešitele, číslo kanceláře a e-mailovou adresu pro potenciální účastníky. Budou kontaktováni organizátoři místních podpůrných skupin a sympozií pro diabetes. Hlavní řešitel požádá o účast na schůzce, aby poskytl krátký úvod do studie a najal účastníky, kteří mohou splňovat kritéria způsobilosti. Mohou být povoláni další místní endokrinologové, aby uvedli studii a požádali tyto specialisty, aby identifikovali kteréhokoli z jeho pacientů, kteří by mohli mít zájem o náš výzkum.

Postup souhlasu:

Přijatým, způsobilým subjektům bude předložen formulář souhlasu a bude jim poskytnuto tolik času, aby si jej přečetli, nebo aby si formulář nechali přečíst, jak je nutné k rozhodnutí. Během tohoto procesu bude přítomen výzkumný pracovník fakulty, který zodpoví případné dotazy, které subjekt může mít. Souhlas s účastí na studiu v písemné formě získá řešitel fakulty.

Možná rizika pro účastníky:

Subjekt může pociťovat menší emocionální úzkost z mluvení o své anamnéze nebo strukturální fyzické prohlídce. Stejně jako u všech jedinců léčených OMT může subjekt po OMT pociťovat bolestivost. Subjekt může pociťovat nepohodlí z testování hladiny glukózy v krvi. Rizika spojená s držením prstů pro hladiny glukózy v krvi a A1C zahrnují riziko krvácení, infekce nebo synkopy. Při procedurách s prstem budou dodržována standardní opatření. Alternativně mohou subjekty těžit z toho, že si budou lépe uvědomovat různé aspekty své diagnózy.

Ochrana proti rizikům:

V případě jakéhokoli nepříznivého účinku této studie budou ohledně incidentu kontaktováni Sonia Rivera-Martinez, DO, Karen Sheflin, DO nebo Jayme Mancini, DO, PhD, a subjekt se přestane účastnit výzkumné studie. Kromě toho bude Institutional Review Board (IRB) informován o nepříznivém účinku do 24 pracovních hodin. V této studii nebude použit žádný podvod. Pokud by výzkum odhalil zdravotní nebo potenciálně znepokojující stav, bude subjektu doporučeno, aby si domluvil schůzku se svým lékařem primární péče. Pro všechny protokoly schválené IRB jsou vyžadovány pololetní zprávy o pokroku a výroční zprávy o obnovení pro NYIT IRB. Jakékoli nepříznivé účinky posoudí celá IRB. Upozorňujeme, že tento výzkumný protokol bude předložen ke schválení IRB.

Účast ve studii bude zcela dobrovolná a důvěrná. Ve studii bude subjektům přiděleno číslo pro účely zaslepení. Každému subjektu bude přidělena a přidělena registrační identifikace, která neobsahuje žádný obsah, který by mohl subjekt identifikovat. Například IRB1130_PDC001 bude identifikace subjektu pro první subjekt a IRB1130_PDC002 bude pro druhý subjekt a tak dále. V tomto souboru nebude zahrnuto jméno subjektu, datum narození ani jiný identifikační materiál. Identita čísla subjektu bude zabezpečena v kanceláři hlavního výzkumníka na stolním počítači, který vyžaduje přihlašovací jméno a heslo pro přístup.

Přístup k informacím subjektu bude umožněn pouze výzkumnému týmu, aby byla zajištěna důvěrnost. Dotazník a data testu nebudou obsahovat identifikační údaje pacienta a pokud budou vytištěny, budou uloženy pod zámkem v kanceláři hlavního zkoušejícího. Pokud nebude vytištěna, bude uložena na našem počítači chráněná heslem. Protože neexistuje žádný identifikační materiál pro každý předmětový soubor, pouze vyšetřovatelé budou vědět, která data korelují s kterým předmětem. Údaje o subjektech jsou tedy chráněny v programu vyhovujícím HIPAA a jsou odděleny od všech klinických souborů pacientů. Proces zachování důvěrnosti lidských výzkumných subjektů je praktikován fakultou, zaměstnanci a studenty NYITCOM a monitorován zástupcem děkana pro výzkum a NYIT IRB.

Rizika pro subjekty:

Metody použité v této studii jsou minimálně rizikové a neliší se od metod používaných ve standardní zdravotní péči. V průběhu studie může, ale nemusí být pro subjekty přímý přínos, nicméně informace získané ze studie mohou být v budoucnu přínosem pro subjekty nebo jiné osoby s diabetem typu II.

Výsledky měření (A) Hladiny glukózy nalačno: Každý účastník bude během své individuální účasti ve výzkumné studii testován 12krát. Hladiny glukózy nalačno budou získány před simulací OMT/OMT a 30 minut po ukončení simulované léčby OMT/OMT. Každá falešná relace OMT/OMT bude trvat 15 minut a bude naplánována od (8:00 do 10:00). Každý účastník absolvuje celkem 6 léčebných sezení, která budou naplánována každé 2 týdny. Pro účely získání hladin glukózy budou použity specifické glukometrové testovací soupravy. Subjekty budou naplánovány na OMT/OMT-sham léčby ve stejném časovém úseku pro každou návštěvu, aby se snížila pravděpodobnost variability glukózy v důsledku měření prováděných v různých denních dobách. (Viz Příloha A – Protokol pro glykémii nalačno)

(B) Úrovně A1C: Každý účastník bude během své individuální účasti ve výzkumné studii 4krát testován. Úrovně A1C budou získány před OMT/OMT-sham při jejich 1. návštěvě a na konci jejich 2., 4. a 6. návštěvy. Hladiny A1C mají přibližně ½ životnosti 28 dní. Je proto rozumné očekávat změnu přibližně v tomto časovém rámci.

Všichni účastníci budou naplánováni na svou první návštěvu, která bude zahrnovat dokumentaci o splnění kritérií způsobilosti, souhlasu a zařazení do kohorty, měření výsledků první návštěvy a první OMT nebo OMT-sham, jak bylo přiděleno. Primární výsledná měření hladin glukózy budou hodnocena před a po OMT/OMT-sham při každé z jejich 6 návštěv, které budou naplánovány každé 2 týdny po dobu 3 měsíců.

Subjekty budou instruovány, aby udržovaly stejnou úroveň fyzické aktivity, pokračovaly ve své současné dietě a vyhýbaly se změnám v této dietě během zkušebního období. Pokud dojde k jakékoli změně, bude subjektům doporučeno, aby informovali jednoho z výzkumných pracovníků studie. Tím posledním je snížit pravděpodobnost kolísání hladin glukózy v důsledku změn úrovně fyzické aktivity nebo dietních změn.

Protokol OMT pro diabetes typu II: Týdny 1-6:

Předchozí zprávy naznačují, že primární oblasti těla zvláště důležité pro homeostázu krevní glukózy zahrnují autonomní nervový systém (parasympatická inervace prostřednictvím nervu vagus, sympatická inervace slinivky břišní a jater a ledvin a nadledvin), torakolumbální bránice, břišní lymfatický systém ( včetně mezenteria) a samotný pankreas, játra a nadledvinky.

Vyšetřovatelé vybrali techniky pro protokol OMT, které použil Dr. Bandeen ve své studii, ve které byly hladiny glukózy sníženy a které byly doporučeny v jiných studiích pro léčbu diabetu 2. typu. Viz seznam níže.

1. Subokcipitální uvolnění
2. Uvolnění hrudního vývodu
3. Zvednutí žeber Levá žebra 2-9 pravá žebra 5-12 a žebra bez žeber zvedání pravá L1-2
4. Chapmanovy body pro slinivku a játra
5. Fasciální úsek slinivky břišní v podélné ose
6. Test a léčba pankreatické motility
7. Pankreatická fasciální technika
8. Stimulace pankreatu přes úhel žeber 3-5
9. Inhibice celiakálních ganglií
10. Jaterní pumpa

Výše uvedené techniky jsou dobře popsány v osteopatické literatuře. Protokol OMT-Sham bude zahrnovat jednoduché umístění rukou do obecných oblastí, kde se aplikují vybrané OMM techniky OMT. Každá technika bude prováděna přibližně jednu minutu.

Všichni ošetřující lékaři budou mít certifikaci od Americké osteopatické asociace (AOA) k provádění osteopatické manipulativní léčby. Budou to 2 lékaři, kteří budou speciálně vyškoleni k poskytování léčebných protokolů OMT nebo OMT-Sham. Toto opatření zajistí, že techniky budou prováděny jednotným způsobem. Každý lékař ošetří přibližně stejný počet subjektů.

Ošetřující lékaři budou instruováni, aby prováděli léčebné techniky OMT a OMT-Sham v přesném pořadí, jak je uvedeno a popsáno v tomto návrhu. Manipulační techniky protokolu OMT jsou ty, které byly dobře popsány ve standardních osteopatických učebnicích. Protokol falešné léčby pro tuto studii byl navržen tak, aby byl analogický k režimu OMT s ohledem na dobu léčby, ošetřované oblasti a polohu subjektů.

Očekávání od navrhované studie:

Pokud je protokol OMT účinný při léčbě pacientů s diabetem typu II, výzkumníci očekávají snížení hladin glukózy v krátkodobém i dlouhodobém horizontu a snížení hladin A1C v průběhu výzkumné studie.

Analýza Pro zkoumání primárních specifických cílů bude použita analýza kovariance (ANCOVA) k porovnání změn v sezeních před a po léčbě pro skupiny OMT a OMT-sham se statistickou silou 80 % a α=0,05. Analýzy budou prováděny pomocí IBM SPSS Statistics 22.

Potenciální potíže a omezení navrhovaných postupů a alternativních přístupů k testování hypotéz:

Obtíže spojené s touto studií byly řešeny tam, kde to bylo možné. Variabilita v anamnéze diabetu typu II a související symptomy budou řešeny analýzou jejich účinků na výsledná měřítka. Vysoká míra opotřebení spojená s diabetickými účastníky je řešena plánováním náboru dalších 10 % z očekávaného počtu potřebného pro významnost. U lidí s diabetem typu II může docházet ke zkreslení vzorků, u kterých je pravděpodobnější, že budou pokračovat v léčbě v našich zdravotních střediscích kvůli rozmanitosti dostupných poskytovatelů a sociální podpoře.

Časový rozvrh Protokol OMT byl vyvinut s využitím dostupné osteopatické literatury a testováním podávání protokolu PI na jejích pacientech s diabetem typu II. Testování protokolu OMT k prokázání významných zlepšení funkcí glukózy a hladin A1C u jedinců s diabetem typu II v randomizované kontrolované studii je nezbytné. Úsilí o nábor bude pokračovat, dokud nebude dosaženo velikosti vzorku požadované pro významnost, jak je popsáno v analýze. Statistická analýza bude vypočítána každých 6 měsíců, aby se určily trendy v měření primárních výsledků a vyhodnotily se jakékoli hlášené vedlejší účinky. Pokud rizika převažují nad výhodami, zvažte úpravu metod nebo ukončení. Konečná statistická analýza bude provedena po dokončení pokusu.

PŘÍLOHA A – Protokol pro glukózu nalačno

Pokyny pro subjekty pro glykémii nalačno:

• Nejezte ani nepijte nic jiného než vodu po dobu osmi hodin před schůzkou, na které se bude měřit glykémie nalačno.
• Zdržet se užívání jejich léků na cukrovku, dokud nebude výzkum ukončen.

• Oznamte, prosím, okamžitě vyšetřujícímu, který provádí měření glykémie nalačno, pokud účastník kdykoli během výzkumného setkání má nebo pociťuje některý z následujících příznaků:

  • Potivost a třes
  • Slabost
  • Zmatek
  • Podrážděnost
  • Bledý
  • Rychlý srdeční tep
  • Nekoordinovaný
  • Nadměrná únava
  • Rozmazané vidění

Pokyny pro výzkumné pracovníky, vyšetřovatele a vyšetřovatele lékařů:

Subjekt s hypoglykémií: glykémie nalačno < 70 a/nebo s některým z výše uvedených příznaků:

1. Poskytněte pacientovi malou sklenici pomerančového nebo jablečného džusu nebo Glucerna shake. Kontaktujte zkoušejícího lékaře, aby subjekt vyhodnotil. Ošetřující lékař učiní klinické rozhodnutí, zda má být pacient odeslán na nejbližší pohotovostní oddělení nebo může být bezpečně propuštěn domů.
2. Pacientovi nebude na tomto konkrétním výzkumném setkání poskytnuta OMT/OMT-falešná léčba

Subjekt s hyperglykémií: glykémie nalačno > 300 a/nebo s některým z výše uvedených příznaků:

1. Kontaktujte zkoušejícího lékaře, aby subjekt vyhodnotil. Zkoušející ošetřující lékař učiní klinické rozhodnutí, zda má být pacientovi podán a monitorován rychle působící inzulín, nebo má-li být pacient odeslán na nejbližší pohotovostní oddělení nebo může být bezpečně propuštěn domů.
2. Pacientovi nebude na tomto konkrétním výzkumném setkání poskytnuta OMT/OMT-falešná léčba