Ruolo predittivo della riduzione di MIDAS a 3 mesi per il trattamento con Erenumab (Ere-MIDAS)

Gli anticorpi monoclonali diretti contro la via del peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP-mAbs) sono un rivestimento d'argento nel contesto delle terapie per l'emicrania, superando in parte i problemi legati alla scarsa efficacia e tollerabilità dei precedenti trattamenti preventivi.

Questi farmaci agiscono sulla via CGRP, un neuropeptide vasoattivo chiave nella fisiopatologia dell'emicrania coinvolto nell'attivazione e nella sensibilizzazione dei nocicettori trigeminali afferenti del sistema trigeminovascolare. Galcanezumab, fremanezumab ed eptinezumab bersagliano il ligando CGRP, mentre erenumab, una IgG2 completamente umana, bersaglia il suo recettore. L'efficacia e la sicurezza degli mAbs sono state ampiamente documentate in molteplici studi clinici randomizzati, studi in aperto e nel contesto del mondo reale.

L'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha approvato un periodo di 12 mesi di rimborso del trattamento con mAbs attraverso il Servizio Sanitario Nazionale per i pazienti con emicrania con le seguenti caratteristiche: i) almeno 8 giorni di emicrania al mese negli ultimi tre mesi, ii) una disabilità emicranica Punteggio ASassessment (MIDAS) ≥ 11 e iii) precedente fallimento per inefficacia o non tollerabilità di almeno tre farmaci preventivi, tra β-bloccanti, antidepressivi triciclici, antiepilettici e onabotulinumtoxin-A per l'emicrania cronica (CM).

Inoltre, una riduzione di almeno il 50% del punteggio MIDAS dopo 3 e 6 mesi di trattamento è l'unico passo obbligatorio per proseguire oltre questi punti di controllo. Pertanto, il punteggio MIDAS è fondamentale per l'inizio e la continuazione del trattamento con mAbs. MIDAS è un questionario di cinque domande autosomministrato incentrato sulla riduzione della produttività domestica e lavorativa e un punteggio > 11 identifica un gruppo di pazienti con disabilità da moderata a grave. Una riduzione del punteggio MIDAS durante il trattamento con mAbs è stata dimostrata nel breve e lungo periodo, ma il suo ruolo come predittore dell'esito clinico con mAbs non è mai stato studiato in modo coerente. Una delle principali preoccupazioni per l'utilizzo di un singolo parametro come criterio obbligatorio per la prescrizione e la continuazione di un trattamento preventivo è la limitata capacità di catturare la disabilità multiforme che caratterizza lo spettro dell'emicrania. D'altra parte, la riduzione dei giorni mensili di emicrania (MMD) rappresenta un risultato fondamentale per gli studi clinici e per i medici, ma questo potrebbe non evidenziare completamente la prospettiva dei pazienti.

I ricercatori hanno esaminato consecutivamente i pazienti con emicrania che frequentano l'ambulatorio del Centro di scienza e neuroriabilitazione del mal di testa della Fondazione IRCCS Mondino (Pavia, Italia).

I pazienti sono stati sottoposti a trattamento di 1 anno con somministrazione sottocutanea di erenumab ogni 28 giorni (13 somministrazioni) al di fuori del programma di rimborso AIFA all'interno di un programma compassionevole.

Durante una visita basale (T0), un neurologo esperto nel campo della cefalea ha fornito indicazioni cliniche a erenumab. Al T0, i ricercatori hanno controllato i criteri di inclusione/esclusione ei diari delle cefalee dei tre mesi precedenti, hanno eseguito un esame neurologico e generale completo e un'accurata valutazione anamnestica.

I pazienti che hanno accettato di partecipare allo studio hanno firmato un consenso informato scritto e hanno completato le procedure di riferimento, inclusa la registrazione dei dati clinici e demografici e il completamento di una serie di questionari per valutare la disabilità correlata all'emicrania (MIDAS e HIT-6), le comorbidità psicologiche (HADS- A e HADS-D), qualità della vita (MSQ), auto-percezione della salute generale (scala analogica visiva da 0 a 100) e allodinia (ASC-12).

La prima somministrazione di erenumab (70 mg) è stata effettuata in ambito ospedaliero a T0. Dopo la prima somministrazione i pazienti sono stati osservati per 2 ore per monitorare possibili eventi avversi acuti. I pazienti sono stati quindi istruiti a eseguire le seguenti autosomministrazioni di erenumab a casa ogni 28 giorni (da T1 a T12).

I pazienti sono tornati al Centro ogni 12 settimane per le visite di follow-up (T3 - T6 - T9 - T12), ea T13 per l'ultima visita del protocollo. I giorni mensili di mal di testa (MHD), i giorni mensili di emicrania (MMD) e i giorni di assunzione acuta di farmaci sono stati registrati in modo prospettico in un diario cartaceo del mal di testa. Ad ogni visita di follow-up, i pazienti hanno completato le stesse procedure di studio e scale cliniche precedentemente definite. Al T3, il dosaggio di erenumab è stato aumentato in 72 pazienti fino a 140 mg, secondo il giudizio del medico. A tutti i pazienti è stato permesso di mantenere il loro farmaco preventivo orale con una dose stabile durante tutto il periodo di studio.

L'esito primario era valutare il ruolo della riduzione di MIDAS di almeno il 50% a T3 (MIDASRes) come predittore dell'esito clinico a lungo termine. Come esito co-primario, i ricercatori hanno esplorato il ruolo della riduzione precoce (T3) della MMD del 50% (MMDRes) come predittore dell'efficacia a lungo termine.

Inoltre, i ricercatori hanno valutato l'associazione tra MIDASRes e MMDRes e la percentuale di pazienti con una riduzione della MMD di almeno il 50% nelle ultime 4 settimane del periodo di osservazione (T13) rispetto al basale (RespondersT13). ResponderT13 sono stati definiti secondo le linee guida IHS per gli studi clinici che coinvolgono pazienti con CM.

Come esiti secondari, i ricercatori hanno cercato possibili associazioni tra le caratteristiche cliniche/demografiche al basale e l'efficacia a lungo termine del trattamento con erenumab, mentre, come esiti esplorativi, abbiamo descritto il cambiamento a 1 anno nella disabilità correlata all'emicrania, ansia e gravità della depressione, allodinia, e qualità della vita. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico locale (P-20190105434).